Переосмысление безопасности крови: как банки крови Азиатско-Тихоокеанского региона могут опережать риски, связанные с переливанием крови

Содержание:

1. Введение
2. От антител к РНК: как развивался скрининг крови
3. Опросники доноров: первая линия защиты
4. Серологическое тестирование: второй скрининг
5. Тестирование нуклеиновых кислот: молекулярный этап
6. Тестирование нуклеиновых кислот является переломным моментом в странах со средней и высокой эндемией
7. Расширяющийся список угроз: почему скрининг крови продолжает развиваться
8. Следующая волна вирусных инфекций
9. Паразиты: редкая, но критическая угроза
10. Заключение

Введение

Каждая единица донорской крови обладает потенциалом для спасения жизни, но она также несет с собой риск. Переливание крови является одним из наиболее важных для спасения жизни медицинских вмешательств. Оно оказывает помощь пациентам во время хирургических операций, травм, лечения онкологических заболеваний, родов и тяжелой анемии. Но поскольку кровь является биологическим продуктом, она отражает не только здоровье донора, но и эпидемиологические риски в регионе. Хотя глобальные системы развились до такой степени, что переливание стало безопаснее, чем когда-либо, риск инфекций, передающихся при переливании (ИПП), не был устранен полностью — его лишь удалось минимизировать Управление рисками зависит от трех ключевых факторов: насколько тщательно мы отбираем доноров, насколько тщательно мы проверяем кровь и насколько хорошо мы подготовлены к следующей инфекционной угрозе. За последние четыре десятилетия внедрение серологических тестов на ВИЧ, гепатит B (ВГВ) и гепатит C (ВГС) снизило риски передачи. Тем не менее эти тесты имеют «серологические окна»: в этот период после инфицирования донор уже может заразить других, хотя тест показывает отрицательный результат [1]. Это создает пробелы в выявлении, особенно в регионах с высокой распространенностью заболеваний среди населения или сезонными вспышками трансмиссивных инфекций, таких как лихорадка денге и Зика [2]. Поэтому безопасность крови будет зависеть не только от того, на что мы проверяем кровь, но и от того, насколько быстро мы реагируем на возникающие угрозы.

От антител к РНК: как развивался скрининг крови

Система скрининга крови, на которую мы полагаемся сегодня, не была построена за один день. Она была сформирована кризисом, скорректирована наукой и уточнена испытанием. Каждый новый патоген обнаруживал слепое пятно. Каждый пострадавший пациент стал примером из практики, в котором нужно было действовать по-новому. То, что мы сейчас имеем, это трехслойная система защиты → отбор доноров → серологический скрининг → тестирование нуклеиновых кислот (NAT).

Опросники доноров: первая линия защиты

Первая мера предосторожности в области безопасности крови начинается с разговора. Опросники для сбора анамнеза доноров являются мощным инструментом на переднем крае оценки риска. Они используют структурированные, основанные на фактических данных вопросы для выявления таких факторов, как недавнее заболевание, следы поездок в регионы с различными рисками инфицирования, история болезни и поведение с высоким риском. Такая оценка рисков помогает не допустить попадания потенциально инфицированной крови в общий банк еще до начала лабораторных исследований. При надлежащей разработке и неукоснительном применении эти опросники могут исключить значительную долю доноров с высоким уровнем риска. Однако они полностью зависят от информации, предоставленной самими донорами, а ни одна система, основанная на самодекларировании, не может быть абсолютно застрахована от ошибок. Даже доноры, которые соответствуют всем критериям отбора, все еще могут иметь необнаруженные инфекции. Например, в сельских районах северного Вьетнама почти 45% населения демонстрировали доказательства заражения вирусом гепатита B (ВГВ) в прошлом, несмотря на то, что у большинства доноров крови заболевание протекало бессимптомно [3]. Это подчеркивает основное ограничение: низкий уровень риска не означает отсутствие риска. Несмотря на то, что опросник донора остается критическим фильтром, он должен поддерживаться надежными протоколами скрининга, которые могут выявить инфекции, пропущенные во время скрининга доноров [4].

Серологическое тестирование: второй скрининг

Внедрение серологического тестирования на гепатит и ВИЧ в 1980-е годы изменило ситуацию в области безопасности крови. Обеспечивая выявление антител и поверхностных антигенов к ВИЧ, гепатиту B (ВГВ), гепатиту C (ВГС) и сифилису, она сделала безопаснее каждое донорство в мире. В частности, скрининг на сифилис уже на протяжении десятилетий является обязательной частью протоколов обследования доноров. Хотя ее часто считают «старой» или унаследованной проверкой, ее значимость только возросла. Глобальные данные свидетельствуют о новой волне инфекций сифилиса, что делает необходимым продолжение скрининга. В Таиланде, например, распространенность сифилиса среди доноров крови остается на уровне 0,42%, с более высокими показателями у первичных доноров и доноров-мужчин [5,6]. Прогресс в методах серологической диагностики привел к значительному сокращению случаев передачи инфекций при переливании крови в мировом масштабе. Однако она ограничена периодом «серологического окна». Если сдача крови приходится на этот период, тесты могут не выявить инфекцию, поэтому сохраняется хоть и малый, но существующий риск заражения при переливании. Эти ограничения подчеркивают необходимость дополнительных технологий, которые могут выявлять инфекции на более ранних этапах их развития, особенно в регионах с высокой распространенностью заболеваний или меняющимися эпидемиологическими угрозами.

Тестирование нуклеиновых кислот: важнейший этап на молекулярном уровне

С момента его внедрения в конце 1990-х годов тестирование нуклеиновых кислот (NAT) стало «золотым стандартом» в странах с инфраструктурой для его поддержки. Во всем Азиатско-Тихоокеанском регионе внедрение NAT остается несогласованным, при этом многие службы крови по-прежнему полагаются исключительно на серологию. Это приводит к серьезным пробелам в безопасности, особенно в странах с высокой распространенностью трансфузионных инфекций, таких как ВИЧ, ВГВ и ВГС, или в странах, где растет число других новых инфекций [7].

Тестирование нуклеиновых кислот меняет правила в эндемичных странах среднего и высокого уровня

Каждый уровень процесса скрининга позволяет понять, что упускает предыдущий уровень. Но когда первый слой (донорский опросник) может пропускать недавние или бессимптомные инфекции, а второй слой (серологическое тестирование) ограничен периодом серологического окна, третий слой (NAT) становится критическим. Путем непосредственного обнаружения вирусной РНК или ДНК, NAT закрывает период диагностического окна — дни или недели, когда донор инфицирован, но все еще имеет отрицательный результат по традиционной серологии. При этом NAT стал важнейшим инструментом для профилактики ИПП, особенно в отношении ВГВ, ВГС и ВИЧ. Сравнение NAT и серологии: ВИЧ Медиана периода серологического окна длится приблизительно 18 дней от момента заражения и обычно колеблется от 10 до 24 дней [8]. В зависимости от чувствительности используемого метода анализа, РНК ВИЧ может быть обнаружена уже через 5–10 дней после заражения [9]. ВГС У тестов на антитела к ВГС период окна составляет от 8 до 11 недель — именно столько времени проходит с момента заражения до возможности обнаружения антител. РНК ВГС можно обнаружить примерно через 1–2 недели после заражения [10]. ВГВ ДНК ВГВ может быть единственным маркером, обнаруживаемым в первые две недели, тогда как HBsAg появляется в сыворотке через 2-10 недель после заражения, до появления симптомов и повышенного уровня аминотрансфераз [11,12]. С момента внедрения NAT-тестирования в 2005 году, Южной Корее удалось снизить остаточный риск передачи ВГС до ничтожно малого показателя — всего 0,27 случая на миллион донаций [13]. Во Вьетнаме скрининг на поверхностный антиген ВГВ (HBsAg) является стандартной практикой в центрах переливания крови. Однако исследования показывают, что 0,3 % HBsAg-отрицательных доноров все еще содержат обнаруживаемую ДНК ВГВ, что указывает на латентную инфекцию гепатита B. Эти случаи не обнаруживаются серологией и могут быть идентифицированы только с помощью NAT [14].

Расширяющийся список угроз: почему скрининг крови продолжает развиваться

Большинство систем безопасности крови были построены вокруг четырех патогенов: ВИЧ, ВГВ, ВГС и сифилиса. Однако этот список больше не точно отражает истинный масштаб рисков ИПП, особенно в таких регионах, как Азиатско-Тихоокеанский регион, где климат, миграция и частота вспышек меняют эпидемиологию. Денге: высокая распространенность, низкая заметность Денге известна давно, но игнорировать риски заражения при переливании становится все труднее. Во всех эндемичных странах Азиатско-Тихоокеанского региона вирус распространяется широко и бесшумно. До 87% случаев инфекции денге протекают бессимптомно. Таким образом, при помощи опросника для сбора анамнеза донора нельзя выявить риск передачи. Виремия длится до 9 дней, и в периоды вспышек инфекции его РНК находили у доноров, которые успешно прошли предварительный отбор [2]. Во Вьетнаме РНК денге была обнаружена приблизительно в 0,3 % образцов донорской крови, в то время как случаев чикунгуньи или вируса Зика выявлено не было. В Таиланде денге была выявлена в 0,07% образцов, чикунгунья – в 0,03% и Зика – в 0,02%. Хотя общая распространенность виремии среди доноров была низкой, ключевым выводом является сам факт её выявления у бессимптомных лиц. Эти результаты подчеркивают потенциальный риск инфекций, передаваемых при переливании крови, и подкрепляют аргументы в пользу проведения планового скрининга доноров крови, особенно в эндемичных по денге регионах [15]. Во время эпидемий денге тесты на основе антител часто пропускают инфекции на ранней стадии, в то время как NAT, который выявляет вирусную РНК, считается наиболее подходящим методом скрининга доноров и может значительно снизить передачу, связанную с трансфузией [2]. Задокументированные случаи передачи денге при трансфузиях имели место в Гонконге, Сингапуре, Бразилии и Пуэрто-Рико от бессимптомных доноров [2]. Тем не менее, регулярный скрининг на РНК денге не получил широкого распространения в регионе, что может привести к потенциальным пробелам в существующих протоколах безопасности, особенно во время вспышек. Вирус Зика: незаметная реальная угроза Угроза передачи вируса Зика при переливании крови стала неоспоримой во время вспышки в Северной и Южной Америке в 2015–2016 годах. В Пуэрто-Рико РНК вируса Зика была обнаружена более чем в 1% случаев донорства крови в периоды активных вспышек — все от бессимптомных доноров. В Бразилии был задокументирован как минимум один случай передачи вируса Зика при переливании крови реципиенту с иммунодефицитом [13]. Несмотря на общих переносчиков (комаров) у вирусов Зика и денге, главной проблемой для служб крови является не постоянная циркуляция инфекции, а риск ее передачи при переливании в периоды вспышек. В результате большинство регуляторных органов больше не рекомендуют всеобщее тестирование на вирус Зика. Вместо этого целевой NAT-скрининг во время вспышек считается более практичным подходом на основе рисков. В Азиатско-Тихоокеанском регионе рутинный NAT-скрининг на вирус Зика в настоящее время не практикуется [7]. Тем не менее протоколы реагирования на вспышки могут обеспечить более эффективный способ управления рисками в пострадавших районах.

Следующая волна вирусных инфекций

В Соединенных Штатах Америки в период с 2002 по 2013 год было зарегистрировано более 30 случаев передачи вируса Западного Нила (ВЗН) путем переливания крови, и все они произошли в периоды активной циркуляции вируса в регионах [13]. В ответ США ввели сезонный NAT-скрининг, что привело к значительному сокращению случаев ИПП, связанных с ВЗН [16]. Хотя ВЗН не является эндемичным в большинстве стран Азиатско-Тихоокеанского региона, этот пример подчеркивает важность гибких стратегий скрининга с учетом рисков. По мере появления новых патогенов — или по мере расширения существующих из-за изменения климата и переносчиков — целенаправленное тестирование на основе региональной эпидемиологии может помочь предотвратить инфекции, передаваемые при переливании крови, без перегрузки системы.

Паразиты: редкая, но критическая угроза

Babesia microti, клещевой паразит, представляет серьезный риск для реципиентов крови, особенно с ослабленным иммунитетом. Трансфузионно-передаваемый бабезиоз (ТПБ) характеризуется частотой заболеваемости и смертности ~ 19% [17]. Рост числа случаев ТПБ в США дал старт более чем десятилетней работе по мониторингу доноров, созданию диагностических тестов и поиску научных решений. Это привело к внедрению регионального скрининга доноров крови в эндемичных районах, в котором используются как серологические, так и молекулярные тесты. Исследование 89 тысяч образцов крови показало наличие Babesia microti в 0,38% случаев. При этом ПЦР-положительные доноры выявлялись в течение всего года, а у 13% из них антитела к паразиту отсутствовали. В таких регионах, как Коннектикут и Массачусетс, где проводились скрининги, не регистрировалось случаев трансфузионно-передаваемого бабезиоза (ТПБ). Для сравнения: в регионах без тестирования инфекция встречалась в одной из каждых 18 074 донаций, что доказывает восьмикратное снижение риска [18]. Передача малярии посредством переливания крови является редким, но предотвратимым явлением и все чаще актуальна для служб переливания крови в эндемичных регионах. Для обнаружения малярийных паразитов часто применяется метод толстой капли, однако он трудоемок, субъективен (зависит от квалификации специалиста) и имеет высокую вероятность диагностических ошибок. В эндемичных странах ВОЗ также рекомендует использовать высокочувствительный иммуноферментный анализ (ИФА) для выявления антигена малярии [19]. Метод толстой капли и ИФА-тесты на антигены позволяют обнаружить паразитов лишь при концентрации около 100 экз./мкл, что эквивалентно 45 миллионам паразитов в одной стандартной дозе донорской крови (450 мл) [20,21]. Эти анализы предназначены для диагностики клинически выраженных форм инфекции, а не для предотвращения передачи заболевания через компоненты крови с низким уровнем паразитемии. В последнее время появились анализы на основе NAT, которые могут быть более подходящими в условиях скрининга доноров крови. Были разработаны тесты для рибосомальной РНК (рРНК) с некоторыми преимуществами по сравнению с тестами на основе ДНК. Рибосомальная РНК гораздо более распространена, чем геномная нуклеиновая кислота, с 1 × 10^4 копий рРНК на каждый паразит Р. falciparum в стадии кольца [22]. С помощью рРНК можно обеспечить выявление очень низких уровней паразитемии. Анализы на основе NAT могут играть важную роль в профилактике малярии, передаваемой при трансфузии, как в эндемичных, так и в неэндемичных странах. В Индонезии у 4,5% доноров были антитела против малярии, а 1,2% были положительными по ПЦР [23]. Анализ 13 случаев трансфузионной передачи малярии (ТПМ) в неэндемичных странах с 2010 г. показал, что благодаря ПЦР на основе ДНК у 10 из 12 доноров-источников была выявлена инфекция Plasmodium, при этом два отрицательных результата были связаны с разложившимися и хранившимися образцами. Напротив, ИФА с антителами были положительными только у трех из семи доноров, пропустив более половины случаев. Эти результаты подчеркивают ограниченную надежность серологических методов, особенно у бессимптомных доноров. Новейшие молекулярные методы анализа на основе рРНК, которые примерно в 1000 раз чувствительнее, чем обычная ДНК-ПЦР, открывают еще большие возможности для предотвращения трансфузионной передачи малярии (ТПМ) за счет раннего выявления. Это подтверждает статус ПЦР как приоритетного метода, особенно в эндемичных районах, где тесты на антитела менее эффективны [24].

Вывод

Вывод очевиден: панелей тестирования, сформированных на основе исторических рисков, сегодня уже недостаточно. Каждая вспышка, изменение климата и миграция переносчиков создают новые потенциальные возможности для проникновения патогенов в запасы крови. Стратегии скрининга доноров должны основываться на местных условиях и учитывать вспышки и меняющееся распространение заболевания, а не только существующие маркеры. Для служб крови Азиатско-Тихоокеанского региона путь вперед заключается в регулярной оценке региональных рисков, внедрении протоколов скрининга, оперативно реагирующих на вспышки заболеваний, а также в использовании подходящего метода тестирования для конкретного патогена — будь то серологический анализ или NAT. Принятие гибких, основанных на фактических данных стратегий будет ключевым условием укрепления безопасности крови в различных эпидемиологических условиях.

Источники

[1] World Health Organization. 2009. «Screening Donated Blood for Transfusion-Transmissible Infections: Recommendations.» Screening for transfusion-transmissible infections (WHO Press). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK142989/. 

[2] Asia Pacific Blood Network. 2019. “Dengue and the Blood Supply.” White Paper, 12.

[3] Viet, Le, Nguyen Thi Ngoc Lan, Phung Xuan Ty, Björn Björkvoll, Hedda Hoel, Tore Gutteberg, Anne Husebekk, Stig Larsen, Eystein Skjerve, and Hans Husum. 2012. “Prevalence of hepatitis B & hepatitis C virus infections in potential blood donors in rural Vietnam.” The Indian Journal of Medical Research (Indian Council of Medical Research New Delhi) 136 (1): 74-81. https://www.researchgate.net/publication/230656382_Prevalence_of_hepatitis_B_hepatitis_C_virus_infections_in_potential_blood_donors_in_rural_Vietnam. 

[4] World Health Organization. 2012. Blood Donor Selection: Guidelines on Assessing Donor Suitability for Blood Donation. Geneva: World Health Organization. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK138218/. 

[5] Peeling, Rosanna W., David Mabey, Mary L. Kamb, Xiang-Sheng Chen, Justin D. Radolf, and Adele S. Benzaken. “Syphilis.” Nature Reviews Disease Primers 3, no. 1 (October 12, 2017). https://doi.org/10.1038/nrdp.2017.73. 

[6] Rattanatham, Rujikorn, Wanida Mala, Kwuntida Uthaisar Kotepui, Frederick Ramirez Masangkay, Chutima Rattanawan, Supakanya Lasom, Kinley Wangdi, and Manas Kotepui. “A Systematic Review and Meta-Analysis of the Prevalence and Risk of Syphilis among Blood Donors in Thailand.” Scientific Reports 15, no. 1 (March 18, 2025). https://doi.org/10.1038/s41598-025-94332-3.

[7] Moreira-Soto, Andres, Ignacio Postigo-Hidalgo, Ximena Tabares, Yannik Roell, Carlo Fischer, Eduardo Gotuzzo, Thomas Jaenisch, José Eduardo Levi, Yaniv Lustig, and Jan Felix Drexler. «Transfusion-Transfusion-Transmitted Infections: Risks and Mitigation Strategies for Oropouche Virus and Other Emerging Arboviruses in Latin America and the Caribbean». The Lancet Regional Health – Americas 46 (June 2025): 101089. https://doi.org/10.1016/j.lana.2025.101089. 

[8] Bangalee, Avania, Sachin Bhoora и Rivak Punchoo. «Evaluation of Serological Assays for the Diagnosis of HIV Infection in Adults.» South African Family Practice 63, no. 1 (October 25, 2021). https://doi.org/10.4102/safp.v63i1.5316. 

[9] Huynh, Katie. “HIV Testing.” StatPearls [Интернет]., April 17, 2023. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482145/.  

[10] “Clinical Screening and Diagnosis for Hepatitis C.” Centers for Disease Control and Prevention, January 31, 2025. https://www.cdc.gov/hepatitis-c/hcp/diagnosis-testing/index.html.  

[11] Conners, Erin E., Lakshmi Panagiotakopoulos, Megan G. Hofmeister, Philip R. Spradling, Liesl M. Hagan, Aaron M. Harris, Jessica S. Rogers-Brown, et al. «Screening and Testing for Hepatitis B Virus Infection: CDC Recommendations — United States, 2023.» MMWR. Recommendations and Reports 72, no. 1 (March 10, 2023): 1–25. https://doi.org/10.15585/mmwr.rr7201a1.  

[12] Huang, Rongrong, and Jieli Lee. «Hepatitis B Testing.» Edited by Patricia Tsang. Pathology Outlines. Accessed July 1, 2025. https://www.pathologyoutlines.com/topic/chemistryhepatitisB.html.   

[13] Kim, Han Joo, and Dae-Hyun Ko. “Transfusion-Transmitted Infections.” Blood Research 59, no. 1 (April 12, 2024). https://doi.org/10.1007/s44313-024-00014-w.   

[14] Tung, Tran Thanh, Jürgen Schmid, Vu Xuan Nghia, Le Chi Cao, Le Thi Linh, Ikrormi Rungsung, Bui Tien Sy, et al. “Low Risk of Occult Hepatitis B Infection among Vietnamese Blood Donors.” Pathogens 11, no. 12 (December 13, 2022): 1524. https://doi.org/10.3390/pathogens11121524.  

[15] Stanley, Jean, Viroje Chongkolwatana, Pham Tuan Duong, Pimpun Kitpoka, Susan L. Stramer, Nguyen Thi Dung, Kacie E. Grimm, Anyarin Pojanasingchod, Panitita Suksomboonvong и Susan A. Galel. “Detection of Dengue, Chikungunya, and Zika RNA in Blood Donors from Southeast Asia.” Transfusion 61, no. 1 (October 7, 2020): 134–43. https://doi.org/10.1111/trf.16110.  

[16] Centers for Disease Control and Prevention (CDC). «Update: West Nile Virus Screening of Blood Donations and Transfusion-Associated Transmission—United States, 2003.» MMWR Morb Mortal Wkly Rep 53, no. 13 (April 12, 2004): 2184. 

[17] Bloch, Evan M., Peter J. Krause, and Laura Tonnetti. “Preventing Transfusion-Transmitted Babesiosis.” Pathogens 10, no. 9 (September 13, 2021): 1176. https://doi.org/10.3390/pathogens10091176.  

[18] Moritz, Erin D., Colleen S. Winton, Laura Tonnetti, Rebecca L. Townsend, Victor P. Berardi, Mary-Ellen Hewins, Karen E. Weeks, Roger Y. Dodd, and Susan L. Stramer. “Screening for Babesia Microti in the U.S. Blood Supply.” New England Journal of Medicine 375, no. 23 (December 8, 2016): 2236-45. https://doi.org/10.1056/nejmoa1600897. 

[19] World Health Organization. 2009. «Screening Donated Blood for Transfusion-Transmissible Infections: Recommendations.» Screening for transfusion-transmissible infections (WHO Press). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK142989/. 

[20] Bejon, Philip, Laura Andrews, Angela Hunt-Cooke, Frances Sanderson, Sarah C Gilbert, and Adrian VS Hill. “Thick Blood Film Examination for Plasmodium Falciparum Malaria Has Reduced Sensitivity and Underestimates Parasite Density.” Malaria Journal 5, no. 1 (November 8, 2006). https://doi.org/10.1186/1475-2875-5-104.  

[21] Kitchen, A. D., and P. L. Chiodini. “Malaria and Blood Transfusion.” Vox Sanguinis 90, no. 2 (January 20, 2006): 77–84. https://doi.org/10.1111/j.1423-0410.2006.00733.x.  

[22] Murphy, Sean C., Jennifer L. Prentice, Kathryn Williamson, Carolyn K. Wallis, Ferric C. Fang, Michal Fried, Cris Pinzon, et al. «Real-Time Quantitative Reverse Transcription PCR for Monitoring of Blood-Stage Plasmodium Falciparum Infections in Malaria Human Challenge Trials.» The American Society of Tropical Medicine and Hygiene 86, no. 3 (March 1, 2012): 383-94. https://doi.org/10.4269/ajtmh.2012.10-0658.  

[23] Nethasia Louhenapessy, Nethasia, Ria  Syafitri Evi Ria Syafitri Evi Gantini, Susan Rahayu, Elisabeth Lilipory, Heri Wibowo, Yuyun Soedarmono, and Inge Sutanto. “Evaluating Laboratory Screening Tests for Malaria on Blood Donors Candidates to Reduce the Risk of Transfusion-Transmitted Malaria in an Endemic Area of Indonesia.” Medical Journal of Indonesia 30, no. 3 (October 10, 2021): 191-97. https://doi.org/10.13181/mji.oa.215491.  

[24] Galel, Susan A. “Laboratory Detection of Donors Implicated in Transfusion‐transmitted Malaria.” Transfusion 64, no. 12 (November 6, 2024): 2325–31. https://doi.org/10.1111/trf.18061.