Сердечная недостаточность — это клинический синдром, вызываемый структурным или функциональным нарушением работы сердца, которое приводит к повышению внутрисердечного давления и (или) недостаточному сердечному выбросу во время физических нагрузок или отдыха. Это заболевание связано с повышенным риском развития как артериальных, так и венозных тромботических явлений. Более широкая осведомленность медицинских специалистов о данной проблеме, а также проведение дополнительных научных исследований и разработка более четких рекомендаций по ведению соответствующих пациентов могут обеспечить совершенствование диагностики и лечения нарушений свертывания крови у пациентов с сердечной недостаточностью.

Патофизиология нарушений свертывания крови при сердечной недостаточности

СН бывает 3 разных типов исходя из фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ): СН со сниженной фракцией выброса (СНснФВ), СН с умеренно сниженной фракцией выброса (СНуснФВ) и СН с сохраненной фракцией выброса (СНсохрФВ). Каждый тип имеет специфические клинические характеристики, в том числе конкретный риск тромбоэмболических осложнений, и распространенные сопутствующие заболевания [2].

СН и тромбоз часто связаны друг с другом по нескольким причинам. Прежде всего, ишемическая болезнь сердца — основная причина развития СН — является фактором образования артериальных тромбов посредством активации и агрегации тромбоцитов. Также у пациентов с СН часто встречается венозная тромбоэмболия (ВТЭ), которая повышает риск кардиоэмболического инсульта и внезапной смерти. Риск тромбоэмболии и инсульта особенно высок у пациентов с СН, которые имеют другие сопутствующие заболевания, например фибрилляцию предсердий (ФП). По имеющимся данным, более чем у половины пациентов с впервые диагностированной СН обнаруживается ФП, а наличие ФП и СН предполагает более высокий риск смерти.

Отклонения во всех трех компонентах триады Вирхова — эндотелиальная дисфункция, застой крови и гиперкоагуляция — приводят к повышению риска развития тромбоза при СН. Однако этиология артериального и венозного тромбоза отличается. Артериальные тромбы насыщены тромбоцитами и формируются под высоким напряжением сдвига, в то время как венозные тромбы насыщены фибрином и формируются в среде с низким напряжением сдвига. Независимо от этиологии СН и сопутствующих заболеваний, нарушения в функции тромбоцитов и их взаимодействиях в каскаде реакций свертывания крови, наблюдаемые при СН, способствуют тромбогенезу [2].

Хотя тромбоэмболические осложнения обычно не считаются основной проблемой пациентов с СН, это состояние связано со значимыми нарушениями свертывания крови [3]. Например, в первый месяц после диагностирования СН или декомпенсации сердца частота инсульта выше, а в течение 6 месяцев после острого нарушения — снижается [4]. Протромботический фенотип у пациентов с СН может быть обусловлен: 1) системной воспалительной реакцией, вызванной хронической гипоксией; 2) повышенной концентрацией протромботических молекул; 3) артериальной и венозной эндотелиальной дисфункцией.

Также было установлено, что СН является независимым фактором риска усиления инвалидизации, увеличения числа повторных госпитализаций и более высокой смертности после инсульта. Несмотря на это, не существует четких рекомендаций относительно роли антикоагулянтов и антиагрегантов в снижении заболеваемости и смертности в связи с отклонениями в свертывании крови при СН [1]. Таким образом, повышенный риск тромбоэмболических осложнений при СН является недооцененной клинической проблемой, поскольку протромботическое состояние на фоне СН способно повысить заболеваемость и смертность от СН.

Клиническое ведение пациентов с СН и нарушениями свертывания крови

Согласно полученным данным, у пациентов с СН наблюдались маркеры активации свертывания крови и (или) активации тромбоцитов вместе с эндотелиальной дисфункцией и низким сердечным выбросом — состояниями, связанными с отклонениями параметров кровотока и застоем крови. Более того, несколько распространенных сопутствующих заболеваний часто осложняют СН, еще больше повышая риск тромбоэмболии.

Госпитализированным пациентам с острой СН при отсутствии противопоказаний и пациентам, получающим продолжительную механическую поддержку кровообращения, рекомендуется профилактика тромбоэмболии низкомолекулярным гепарином [1]. За последнее десятилетие для лечения и профилактики инсульта и системной эмболии при неклапанной ФП были также одобрены пероральные антикоагулянты прямого действия (ПАПД). Эти препараты являются альтернативой варфарину и отличаются более низким риском кровотечений [3]. 

Общепринятой обязательной мерой для снижения высокого риска тромбоэмболии у пациентов с ФП и СН считается применение антикоагулянтов. Европейское общество кардиологов (European Society of Cardiology, ESC) рекомендует использовать ПАПД вместо варфарина для предотвращения инсульта при ФП, поскольку эти препараты столь же эффективны и более безопасны для применения в клинической практике. Однако пациенты с СН недостаточно представлены в рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ) [3].

Применение таких ПАПД, как апиксабан и дабигатран (но не ривароксабан), у пациентов с СН и ФП было связано с более низким риском общего количества кровотечений и смерти, чем применение варфарина, у пациентов с любой функцией почек. Хотя терапия ПАПД значительно менее сложна, чем терапия варфарином, нельзя сказать, что применение ПАПД у пациентов с СН не требует постоянного контроля. У пациентов с СН наблюдаются частые изменения функции почек, что иногда требует коррекции дозы ПАПД, но на практике коррекция дозы выполняется редко. Даже незначительное ухудшение функции почек у пациентов, получавших ПАПД, было связано с повышенным риском кровотечений, что подчеркивает необходимость тщательного мониторинга и надлежащей коррекции доз.

Специализированная помощь сотрудников клиник лечения тромбоза или клинических фармацевтов связана с более точной коррекцией доз ПАПД и улучшением исходов. Дополнительное исследование наблюдаемых различий в показателях центров может дать возможность еще больше повысить качество лечения пациентов, получающих ПАПД [4].

Необходимость в дополнительных научных исследованиях

Учитывая распространенность СН во всем мире (1–2 %), это серьезное общемировое заболевание, которое, по прогнозам, затронет более 8 миллионов взрослых, а общие затраты, связанные с СН, увеличатся до приблизительно 70 миллиардов долларов США к 2030 году. Несмотря на последние основанные на научных доказательствах достижения в медицинском ведении пациентов с СН (установка имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов, сердечная ресинхронизирующая терапия и др.), 5-летняя смертность, связанная с СН, остается высокой: около 50 %.

Учитывая, что пациенты с СН подвергаются высокому риску тромбоэмболии, особенно при наличии ФП, терапия ПАПД представляется разумным способом снижения риска тромбоэмболических явлений с надлежащим профилем безопасности. Однако ввиду отсутствия конкретных данных клинические решения в настоящее время принимаются исходя из результатов масштабных РКИ, включающих общую популяцию пациентов с ФП.

Несколько важных вопросов, касающихся применения ПАПД при СН, остаются нерешенными и требуют дополнительного углубленного анализа. Влияют ли ПАПД на специфические конечные точки СН, например ухудшение симптомов СН или госпитализации? Как корректировать терапию антикоагулянтами у пациентов с СН, ФП и сопутствующими заболеваниями? Как сочетать антиагреганты и антикоагулянты у пациентов с СН, ФП и ИБС? Возможно ли безопасное и эффективное применение ПАПД у пациентов с СН, ФП и тромбами в ЛЖ? Когда следует начинать терапию ПАПД у пациентов с СН и повышенным риском развития как тромбов в ЛЖ, так и ФП?

СН представляет собой уникальное клиническое состояние, которое требует целенаправленных клинических исследований и индивидуальной терапии для ограничения возникновения нежелательных явлений. Исследования позволят сформировать клиническое решение в отношении выбора ПАПД в большой группе пациентов с СН и в рамках отдельных различных клинических сценариев [3].

* ПАПД: в рекомендациях Комитета по науке и стандартизации (Scientific and Standardization Committee, SSC) Международного общества по проблемам тромбоза и гемостаза (International Society on Thrombosis and Haemostasis, ISTH) за 2023 г. говорится о необходимости описывать антикоагулянты по способу их введения и конкретной мишени (например, пероральный ингибитор фактора Xia, парентеральный ингибитор фактора XIIa) [5].

Источники:
[1] Публикация «Нарушения свертывания крови при сердечной недостаточности: от научных основ к клиническим перспективам» — https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36632933/.

[2] Публикация «Отклонения в свертывании крови при сердечной недостаточности: патофизиология и терапевтическое значение» — https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27815681/.

[3] Публикация «Пероральные антикоагулянты прямого действия для всех типов сердечной недостаточности: эра точной медицины» — https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32583229/.

[4] Публикация «Риск кровотечений при применении пероральных антикоагулянтов прямого действия у пациентов с сердечной недостаточностью и фибрилляцией предсердий» — https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIRCOUTCOMES.120.007230.

[5] Публикация «Рекомендация относительно номенклатуры антикоагулянтов: новые сведения от Комитета по науке и стандартизации Международного общества по проблемам тромбоза и гемостаза в области контроля терапии антикоагулянтами». Barnes GD, et al. J Thromb Haemost. 2023; 21:1381–1384.