Сепсис выступает одной из основных причин поступления в отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Эта угрожающая жизни системная реакция на инфекцию также основная причина развития осложнений и смертности госпитализированных пациентов. Правильная диагностика причины сепсиса крайне важна для принятия решения о подходящем лечении и может повысить шансы пациентов на выживание. В первые 12 часов лечения сепсиса каждая задержка надлежащей терапии на 5 минут увеличивает смертность примерно на 1 % [1].
Врачи, лечащие пациентов с сепсисом, должны знать, вызвана ли высокая температура инфекцией, синдромом системной воспалительной реакции (ССВР) или другими причинами. В случае инфекции необходимо определить, вызвана ли она вирусом, грибком или бактериями. Сразу после начала терапии у врачей должна быть возможность отслеживать реакцию пациента на антибиотики и принимать решения о безопасном прекращении терапии. В данном случае биомаркеры могут играть ключевую роль в лечении сепсиса.
Биомаркеры — биологические показатели состояния здоровья пациента — должны быть высокочувствительными и высокоспецифичными в отношении такого тяжелого заболевания, как сепсис. Их концентрации должны изменяться в соответствии с ответом пациента на лечение (даже до изменения симптомов), и быть простыми в использовании и доступными.
Прокальцитонин как биомаркер сепсиса
Несмотря на то, что для диагностики сепсиса изучено более 200 биомаркеров, существует только три основных белка, которые обычно используют для диагностики и прогнозирования сепсиса: интерлейкин 6 (ИЛ-6), С– реактивный белок (СРБ) и прокальцитонин (ПКТ). Время повышения, достижения максимальной концентрации и полувыведения этих трех биомаркеров отличается.
Уровень ПКТ повышается через 2–6 часов и достигает максимума примерно через 24 часа, а период полувыведения составляет 24 часа [2]. Эти характеристики делают ПКТ одним из наиболее подходящих белков-биомаркеров для практического применения [3].
Бактериальные токсины (как грамположительные, так и отрицательные) и цитокины стимулируют выработку ПКТ в организме, а интерферон–α (присутствующий при вирусных инфекциях) ингибирует секрецию ПКТ, что позволяет использовать ПКТ для дифференциальной диагностики вирусных и бактериальных инфекций. Согласно результатам исследований, ПКТ характеризуется чувствительностью 89 %, специфичностью 94 %, прогностической ценностью отрицательного результата (ПЦОР) 90 % и прогностической ценностью положительного результата (ПЦПР) 94 % при бактериальном сепсисе, то есть эти показатели выше, чем у ИЛ-6, СРБ и лактатных биомаркеров [7].
ПКТ в диагностике и прогнозировании сепсиса
ПКТ хорошо изучен при диагностике сепсиса. Известно, что он повышает точность ранней клинической диагностики сепсиса по сравнению с обычной клинической оценкой. Также он помогает отличить вирусную внебольничную пневмонию от бактериальной [8], а также инвазивную грибковую инфекцию от бактериальной инфекции [9].
Помимо помощи в диагностике, повышение уровня ПКТ коррелирует с тяжестью сепсиса [10]. Таким образом, ПКТ можно использовать для стратификации пациентов с подозрением на сепсис, тяжелый сепсис и септический шок [11]. Уровень ПКТ также может быть полезен для ведения пациентов после хирургического вмешательства или трансплантации, а также в случаях перитонита [12].
Кроме того, снижение уровня ПКТ на 30 % со 2-го дня по 3-й, по-видимому, выступает надежным прогностическим показателем эффективной антибиотикотерапии и связано с повышенной выживаемостью. Было показано, что алгоритмы применения антибиотиков, разработанные на основе ПКТ, в сочетании с клинической оценкой помогают сократить продолжительность антибиотикотерапии и пребывания в ОРИТ без отрицательного влияния на смертность [13].
Ограничения использования ПКТ при лечении сепсиса
Несмотря на значительные преимущества ПКТ в диагностике и прогнозировании сепсиса, есть ограничения. Ложноположительные результаты возможны в нескольких группах пациентов:
- новорожденные в возрасте до 48 часов;
- пациенты с первичным воспалительным синдромом после тяжелой травмы, ожогов или обширных хирургических вмешательств;
- пациенты с онкологическими заболеваниями, особенно с медуллярным С-клеточным раком щитовидной железы, мелкоклеточными карциномами легких, карциномами бронхов и прогрессирующим раком печени;
- пациенты с длительным шоком;
- пациенты, получившие лечение (например, антилимфоцитарные глобулины), которое может вызвать «цитокиновый шторм».
Также необходимы дополнительные исследования для уточнения пороговых значений различий в ПКТ в разных популяциях пациентов, в условиях стационара, у лиц пожилого возраста и с использованием различных продуктов для анализа.
Включение ПКТ в лечение сепсиса
Многие клинические рекомендации, используемых сегодня во всем мире, включают ПКТ. Например, согласно рекомендациям Surviving Sepsis Campaign 2012 и 2016 годов [14], ПКТ следует использовать для определения продолжительности антимикробной терапии у пациентов с сепсисом и прекращения эмпирической антибиотикотерапии у пациентов, у которых со временем появляются незначительные признаки сепсиса.
Хотя ПКТ не может быть исключительным фактором при принятии решений о диагностике и лечении сепсиса, он может быть полезным практическим инструментом для улучшения ведения пациентов и исходов.
[1] Funk, D. J., Kumar, A. (2011). Antimicrobial therapy for life-threatening infections: speed is life. Critical care clinics, 27(1), pp.53–76.
[2] Meisner, M. (1996). PCT, procalcitonin: a new, innovative infection parameter : biochemical and clinical aspects. Berlin, Brahms Diagnostica.
[3] Reinhart, K., Meisner, M. (2011). Biomarkers in the critically ill patient: procalcitonin. Critical care clinics, 27(2), pp.253–263.
[4] Meisner M. (2002). Pathobiochemistry and clinical use of procalcitonin. Clinica chimica acta; international journal of clinical chemistry, 323(1-2), pp.17–29.
[5] Morgenthaler, N. G., et al., (2002). Detection of procalcitonin (PCT) in healthy controls and patients with local infection by a sensitive ILMA. Clinical laboratory, 48(5-6), pp.263–270.
[6] Müller, B., et al., (2001). Ubiquitous expression of the calcitonin-i gene in multiple tissues in response to sepsis. The Journal of clinical endocrinology and metabolism, 86(1), pp.396–404.
[7] Simon, L., et al., (2004). Serum procalcitonin and C-reactive protein levels as markers of bacterial infection: a systematic review and meta-analysis. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America, 39(2), pp.206–217.
[8] Cuquemelle, E., et al., (2011). Can procalcitonin help identify associated bacterial infection in patients with severe influenza pneumonia? A multicentre study. Intensive care medicine, 37(5), pp.796–800.
[9] Aznar-Oroval, E., et al., (2010). Diagnostic value of procalcitonin, interleukin 8, interleukin 6, and C-reactive protein for detecting bacteremia and fungemia in cancer patients. Enfermedades infecciosas y microbiologia clinica, 28(5), pp.273–277.
[10] Harbarth, S., et al., (2001). Diagnostic value of procalcitonin, interleukin-6, and interleukin-8 in critically ill patients admitted with suspected sepsis. American journal of respiratory and critical care medicine, 164(3), pp.396–402.
[11] Krüger, S., et al., (2008). Procalcitonin predicts patients at low risk of death from community-acquired pneumonia across all CRB-65 classes. The European respiratory journal, 31(2), pp.349–355.
[12] Meisner, M., et al., (1999). Comparison of procalcitonin (PCT) and C-reactive protein (CRP) plasma concentrations at different SOFA scores during the course of sepsis and MODS. Critical care (London, England), 3(1), pp.45–50.
[13] Charles, P. E., et al., (2009). Procalcitonin kinetics within the first days of sepsis: relationship with the appropriateness of antibiotic therapy and the outcome. Critical care (London, England), 13(2), R38.
[14] Rhodes, A., et al., (2017). Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med, 43, pp.304–377.
Эта статья основана на презентации «Опережайте сепсис», представленной на конференции Roche Scientific Days 2018: расширение возможностей руководства лабораторией для выхода на новый уровень, отель Dusit Thani Hua Hin, Таиланд.
