Очные конференции и научные симпозиумы наконец возобновлены. Команда Lab Insights не стала терять времени и недавно посетила 14-е заседание Азиатско-Океанийской исследовательской организации по инфекциям половых органов и неоплазии (AOGIN 2022). Уважаемые докладчики со всего мира собрались, чтобы поговорить о вирусе папилломы человека (ВПЧ) и нескольких видах вызываемого им рака, наиболее известным из которых является рак шейки матки. Вот некоторые из основных тем трехдневной конференции.
Проблемы вакцинации и скрининга в Азиатско-Тихоокеанском регионе
Для борьбы с раком шейки матки, одним из наиболее распространенных видов рака у молодых женщин во всем мире, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует подход «90-70-90», который включает три ключевых компонента: вакцинацию, скрининг и лечение. Тем не менее во многих частях мира, в том числе в большей части Азиатско-Тихоокеанского региона, масштабы вакцинации и скрининга далеко не оптимальны.
«В Азии программа вакцинации охватывает всего 40 % населения, и этот регион сильно отстает от Америки и Европы», — отметил профессор Суреш Кумарасами (Suresh Kumarasamy), практикующий врач и внештатный практикующий профессор Королевского колледжа хирургов в Ирландии (UCD, кампус в Малайзии). Ситуация серьезная: низкий процент вакцинации означает, что риску подвергается приблизительно 345 миллионов женщин. Задержки с выведением на рынок и внедрением вакцин еще больше осложнялись их недостаточными запасами во время пандемии COVID-19.
Для решения этих проблем на заседании AOGIN 2022 докладчики представили рекомендации, которые можно объединить в следующие категории:
- Увеличение финансирования для облегчения доступа к вакцинам и скринингу.
- Повышение уровня информированности населения и доверия к учреждениям здравоохранения в рамках борьбы со скептическим отношением к вакцинации.
- Гендерно-нейтральный подход к вакцинации и коллективный иммунитет.
- Доставка вакцин в школы.
- Устранение предрассудков насчет рака шейки матки и ВПЧ инфекции.
Участники заседания AOGIN 2022 также обсудили политику различных стран Азиатско-Тихоокеанского региона в соответствии с этими рекомендациями — от Австралии, которая стала лидером в области вакцинации, до политики скрининга в Малайзии.
Австралия — лидер вакцинации
Первым этапом подхода ВОЗ «90-70-90» является обеспечение полной вакцинации против ВПЧ 90 % девочек к 15 годам. По словам директора Женского центра инфекционных заболеваний Австралии, д-ра Сюзанны Гарланд (Suzanne Garland), программы вакцинации имеют решающее значение, поскольку они помогают предотвратить риск передачи заболевания.
Австралия, широко известная как пионер в области вакцинации против рака шейки матки, добилась серьезных успехов в элиминации этого заболевания. С момента введения в 2007 году программы вакцинации в обществе циркулирует очень мало штаммов ВПЧ высокого риска, что можно объяснить охватом вакцинацией большого количества девочек.
В 2018 году Австралия приступила к вакцинации всех детей, соответствующих критериям, при этом охват достиг примерно 70 % среди подростков мужского пола. «Не существует универсального подхода, — утверждает д-р Гарланд. — При обращении к сообществу мы должны быть очень осторожны, чтобы не связать инфицирование с предрассудками».
Прогностические подсчеты предоставляют дополнительные доказательства эффективности вакцины [1]. Д-р Карен Канфелл (Karen Canfell), директор центра Daffodil в Австралии, поделилась следующими оценками: 4,9–6,0 миллиона случаев рака шейки матки можно предотвратить с помощью более интенсивной узконаправленной вакцинации против ВПЧ 16/18, а вакцины широкого спектра действия позволят добиться еще более впечатляющего снижения количества случаев на 6,7–7,7 миллиона.
Однако подрыв доверия общества к эффективности и безопасности вакцин влечет долгосрочные последствия. В 2013 году сомнения насчет безопасности, высказанные общественностью и средствами массовой информации в Японии, привели к тому, что министерство здравоохранения приостановило программы вакцинации против ВПЧ. Доктор Рё Конно (Ryo Konno) из отделения акушерства и гинекологии Медицинского университета Дзити отметил, что вскоре станут известны результаты исследований и опросов о последствиях 9-летней отсрочки. Даже если и когда показатели вакцинации восстановятся и возрастут, польза для женщин (и мужчин), получивших вакцину после подросткового возраста, ограничена [2].
Первостепенная важность скрининга
Вторым этапом подхода ВОЗ «90-70-90» является использование высокоэффективного анализа и обеспечение скрининга 70 % женщин к 35 годам и повторно — к 45 годам. Скрининг дает возможность достичь целевого уровня заболеваемости в 4 или менее случаев на 100 000 женщин намного раньше [2]. Несмотря на преимущества высокоэффективных подходов, таких как анализ ДНК на ВПЧ, большинство экспертов согласятся с тем, что скрининг с помощью любого анализа лучше, чем отсутствие скрининга. Существует ряд клинически валидированных анализов, одобренных для первичного скрининга, которые можно найти здесь.
«Нам предстоит пройти долгий путь, чтобы охватить скринингом с помощью высокоэффективного анализа 70 % населения, — отметила д-р Неерджа Батла (Neerja Bhatla), профессор акушерства и гинекологии Всеиндийского института медицинских наук в Индии. — В конце концов [внедрение] программ скрининга будет даже важнее, чем сами анализы».
Только 4 из 10 стран, входящих в Ассоциацию государств Юго-Восточной Азии (ASEAN), начали проводить скрининг населения, при этом большинство женщин проходят скрининг только потому, что оказались в нужном месте в нужное время, или не проходят вообще. Такая недоступность скрининга может быть вызвана многими факторами, начиная от отсутствия финансовых ресурсов для оплаты тестирования и заканчивая низким качеством инфраструктуры тестирования в стране.
Эффективные программы скрининга на рак шейки матки стоят инвестиций, поскольку они могут улучшить исходы пациентов и сократить расходы систем здравоохранения и женщин. Выгоды могут распространиться и на экономику в целом: по оценкам, каждый доллар, потраченный на интервенционные меры, принесет 3,20 доллара США; если эта поддержка будет распространена на другие аспекты жизни женщины, то выгода может составить до 26 долларов США за каждый потраченный доллар [3].
Для того чтобы воспользоваться всеми преимуществами программ скрининга, важно иметь развитую систему последующего наблюдения. По словам Яутпола Срисомбуна (Jautpol Srisomboon), профессора Чиангмайского университета, в его регионе для последующего наблюдения в основном применяется кольпоскопия ввиду ее низкой стоимости. Тем не менее эта практика сопровождается рядом проблем. В частности, потерей связи для последующего наблюдения в 20–40 % случаев, эмоциональным стрессом, связанным с ожиданием, и увеличением расходов женщин из-за многочисленных визитов к врачу. По словам Срисомбуна, внедрение в 2023 г. анализа ДНК на ВПЧ при первичном скрининге во всех 77 провинциях Таиланда позволило бы сократить ожидаемый объем пациентов, нуждающихся в кольпоскопии, до примерно 2 % всех женщин, прошедших скрининг.
Скрининг особенно важен для некоторых меньших групп, таких как ВИЧ-инфицированные лица. В Азиатско-Тихоокеанском регионе насчитывается около 6 миллионов ВИЧ-инфицированных взрослых и детей. Выше показатель только в крайне обремененных регионах Восточной и Южной Африки. У ВИЧ-инфицированных женщин с ослабленным иммунитетом вероятность развития рака шейки матки возрастает в 6 раз из-за неспособности организма справиться с транзиторной ВПЧ инфекцией [4].
Д-р Аннет Х Сон (Annette H Sohn), педиатр, вице-президент и директор сети TREAT Asia организации amFAR, убеждена, что ВИЧ-инфицированные женщины должны проходить скрининг раньше и чаще тестироваться с помощью анализа ДНК на ВПЧ. Она подчеркнула, что единого набора руководящих принципов ведения пациентов с ВПЧ в данной популяции не существует, и призвала предпринять усилия по устранению пробелов в научных исследованиях.
Сила самостоятельного сбора образцов
Многие страны также изучают возможности самостоятельного сбора образцов с целью облегчения тестирования для большего числа женщин. Эти подходы особенно полезны в тех странах, где вопросы женского здоровья тесно связаны с культурными аспектами, а также для женщин, которые могут колебаться, прежде чем посетить врача для взятия образцов. Образцы легко транспортировать, что выгодно для удаленных регионов и районов с ограниченными ресурсами, где услуги по тестированию не всегда доступны.
Профессор Ву Инь Лин (Woo Yin Ling), консультант-онкогинеколог Медицинского центра Университета Малайи и основатель программы ROSE (программа скрининга на уровне общины в Малайзии), рассказал о самостоятельном сборе образцов в качестве возможной замены обычных методов. Комментируя обеспокоенность по поводу достоверности тестов, она поделилась списком документов (см. ниже в разделе «Дополнительные ресурсы»), в которых продемонстрирован достаточный уровень соответствия результатов анализа образцов, полученных самими пациентами, и тех, которые собрали медицинские работники.
Анализ мочи на ВПЧ еще не включен в национальные руководства, но является альтернативным подходом к самостоятельному сбору образцов, который может быть более приемлем в условиях, когда пациенты не готовы предоставить мазки из влагалища. Исследования, проведенные в последние несколько лет, показали хорошую согласованность между результатами анализа образцов утренней мочи и вагинальных мазков, но текущие исследования ограничены небольшими группами участников, и большинство экспертов согласны с тем, что для оценки этого метода пока недостаточно доказательств [5].
Дополнительные ресурсы:
Arbyn, M. et al. (2018) “Detecting cervical precancer and reaching underscreened women by using HPV testing on self samples: Updated meta-analyses,” BMJ [Preprint]. Доступно по ссылке: https://doi.org/10.1136/bmj.k4823.
Polman, N.J. et al. (2019) “Performance of human papillomavirus testing on self-collected versus clinician-collected samples for the detection of cervical intraepithelial neoplasia of grade 2 or worse: A randomised, paired screen-positive, non-inferiority trial,” The Lancet Oncology, 20(2), pp. 229–238. Доступно по ссылке: https://doi.org/10.1016/s1470-2045(18)30763-0.
Saville, M. et al. (2020) “Analytical performance of HPV assays on vaginal self-collected vs practitioner-collected cervical samples: The scope study,” Journal of Clinical Virology, 127, p. 104375. Доступно по ссылке: https://doi.org/10.1016/j.jcv.2020.104375.
Источники:
[1] Simms, K.T. et al. (2019) “Impact of scaled up human papillomavirus vaccination and cervical screening and the potential for global elimination of cervical cancer in 181 countries, 2020–99: A modelling study,” The Lancet Oncology, 20(3), pp. 394–407. Доступно по ссылке: https://doi.org/10.1016/s1470-2045(18)30836-2.
[2] Burger, E.A. et al. (2020) “Projected time to elimination of cervical cancer in the USA: A comparative modelling study,” The Lancet Public Health, 5(4). Доступно по ссылке: https://doi.org/10.1016/s2468-2667(20)30006-2.
[3] A cervical cancer-free future: First-ever global commitment to eliminate a cancer. World Health Organization. World Health Organization. Доступно по ссылке: https://www.who.int/news/item/17-11-2020-a-cervical-cancer-free-future-first-ever-global-commitment-to-eliminate-a-cancer (дата доступа: 8 декабря 2022 г.).
[4] Stelzle, D. et al. (2021) “Estimates of the global burden of cervical cancer associated with HIV,” The Lancet Global Health, 9(2). Доступно по ссылке: https://doi.org/10.1016/s2214-109x(20)30459-9.
[5] Ørnskov, D. et al. (2021) “Clinical performance and acceptability of self-collected vaginal and urine samples compared with clinician-taken cervical samples for HPV testing among women referred for colposcopy. A cross-sectional study,” BMJ Open, 11(3). Доступно по ссылке: https://doi.org/10.1136/bmjopen-2020-041512.
