対面での会議や科学シンポジウムが再開されたことを受け、Lab Insights チームは先日、アジア・オセアニア性器感染症・腫瘍研究機構 (AOGIN 2022) の第 14 回会議に出席しました。世界中から著名な講演者が集まり、ヒトパピローマウイルス（HPV）とそれが引き起こすいくつかの癌、その中で最も注目すべきは子宮頚部癌について講演しました。ここでは、この3日間の会議から得られた主なポイントをご紹介します。
アジア太平洋地域のワクチン接種とスクリーニングの課題
世界中の若い女性に最も多く見られる癌の一つである子宮頚部癌に対処するため、世界保健機関（WHO）は、ワクチン接種、検査、治療という3つの主要な柱から成る「90-70-90」アプローチを推奨しています。しかし、アジア太平洋地域の多くを含む世界各地では、ワクチン接種やスクリーニングの実施率が十分ではありません。
「ワクチン接種プログラムのカバー率はわずか40％にとどまり、アジアは南北アメリカや欧州に大きく遅れを取っています」と、臨床医であり、アイルランド王立外科医学院（UCDマレーシアキャンパス）の臨床准教授でもあるスレシュ・クマラサミー教授は述べています。ワクチン接種率が低く、約3億4500万人の女性がリスクにさらされているため、この状況は特に深刻です。ワクチン接種の展開と実施の遅れは、COVID-19パンデミック中のワクチン供給不足によって、さらに深刻になりました。
これらの課題に対処するため、AOGIN 2022の登壇者から、次のカテゴリーにまとめられる提言が示されました。
- ワクチンおよびスクリーニングへのアクセスを改善するためのさらなる資金提供
- ワクチン接種への排尿躊躇に対処するために、公衆教育と医療機関への信頼を高める
- ジェンダー中立的なワクチン接種アプローチと集団免疫
- 学校でのワクチンの分娩
- 子宮頚部癌およびHPV感染のスティグマ解消
AOGIN 2022のスピーカーは、オーストラリアのワクチン接種におけるリーダーシップからマレーシアのスクリーニング政策まで、アジア太平洋地域の各国がこれらの提言に沿った政策をどのように実施しているかについても議論しました。
オーストラリアのワクチン接種における主導的取り組み
WHOの90-70-90目標の第1の柱は、少女の90%が15歳までにHPVに対する完全なワクチン接種を受けることを保証することです。オーストラリアの女性の感染症センター所長であるスザンヌ・ガーランド博士は、ワクチン接種プログラムは感染リスクを断ち切るうえで非常に重要だと述べています。
広く子宮頚部癌ワクチン接種のパイオニアと見なされているオーストラリアは、その排除へ向けた取り組みで多くの成果を上げてきました。2007年にワクチン接種プログラムが導入されて以来、高リスクHPV株は地域社会でほとんど検出されておらず、これは女子のワクチン接種率が非常に高いことによるものと考えられます。
2018年、オーストラリアは予防接種の対象となるすべての小児への接種に方針を切り替え、思春期の男子の接種率は約70％に達しました。「すべての人に当てはまる唯一のやり方はありません」とGarland博士は述べています。「メッセージを発信する際には、感染している人たちにレッテルを貼ることがないよう、十分に注意する必要があります」
予測データは、ワクチンの有効性をさらに裏付ける証拠を示しています[1]。オーストラリアのダッフォディルセンターのディレクターであるKaren Canfell博士は、HPV16/18特異的ワクチン接種を強化することで子宮頸がんの症例を推計490万～600万件予防できること、さらに広範囲型ワクチン接種では 670万～770万件の症例を予防できることを示すデータを共有しました。
しかし、ワクチンの有効性や安全性への国民の信頼が損なわれると、その影響は社会の隅々にまで及びます。2013年には、日本の国民やメディアから安全性に関する懸念が示され、厚生労働省はHPVワクチン接種プログラムを一時中止しました。自治医科大学産婦人科学教室の近野亮医師は、9年間の接種中断がもたらした影響について、今後の調査や研究によって明らかになっていくと述べています。たとえ接種率が回復し、さらに上昇したとしても、10代を過ぎてからワクチン接種を受ける女性（および男性）に対しては、その効果には限界があります[2]。
スクリーニングの重要性
WHOの90-70-90目標の第2の柱は、女性の70%が35歳までに、また45歳までに高性能検査でスクリーニングされることを確実にすることです。 スクリーニングにより、女性10万人当たり4例以下という目標を、より早い時期に達成できる可能性があります[2]。しかし、HPV DNA検査のような高性能の検査法には利点があるものの、多くの専門家は、どのような検査であっても、検査をまったく行わないよりは良いと考えています。一次スクリーニング用として承認され、臨床的に検証されたアッセイが複数あり、その一覧はこちらからご覧いただけます。
インドの全インド医学研究所の産婦人科教授であるNeerja Bhatla博士は、「高性能検査でスクリーニング率70％を達成するまでには、まだ長い道のりがあります」と述べています。「最終的には、検査そのもの以上に、スクリーニングプログラムを実施することのほうがはるかに重要になってきます。」
ASEAN諸国10か国のうち、集団ベースの検診を導入しているのは4か国にとどまり、ほとんどの女性は機会的スクリーニングしか受けていないか、まったく受けていません。スクリーニングへのこのアクセス不足は、検査費用を支払うための財源の不足から、国内の検査インフラの質の低さまで、さまざまな要因に起因している可能性があります。
効果的な子宮頚部癌検診プログラムは、転帰を改善し、医療システムと女性にかかる費用負担を減らすことができるため、投資する価値があります。また、その恩恵はより広い経済にも及び、介入策に1ドル投じるごとに約3.20米ドルのリターンが見込まれ、支援が女性の生活のより幅広い側面にまで及んだ場合には、最大26米ドルのリターンが得られると推定されています[3]。
スクリーニングプログラムの恩恵を最大限に受けるには、適切なフォローアップサービスが重要です。チェンマイ大学のJatupol Srisomboon教授によると、彼の地域では、フォローアップの大半が、費用が比較的低いことからコルポスコピーで行われています。しかし、この方法には、約 20～40％のフォローアップからの脱落、結果を待つ間の精神的ストレス、複数回の受診に伴う女性の費用負担の増加など、独自の課題もあります。Srisomboon氏は、2023年にタイの77県すべてで一次スクリーニングとしてHPV DNA検査を導入すれば、コルポスコピーが必要になる件数を、スクリーニングを受けた女性全体の推定2％まで減らせると述べています。
スクリーニングは、HIVとともに生きる人々など、一部のマイノリティ集団において特に重要です。APAC地域にはHIVとともに暮らす成人と子どもが約600万人おり、その数は大きな負担を抱える東・南アフリカ地域に次いで2番目です。 免疫機能が低下しているため、HIV感染女性は本来一過性であるはずのHPV感染を排除できず、その結果、子宮頚部癌を発症する可能性が6倍高くなります[4]。
amFARの小児科医で副会長兼TREAT AsiaディレクターであるAnnette H Sohn博士は、HIVとともに生活する女性は、より早期にスクリーニングを受け、HPV DNA検査もより頻回に実施すべきだと述べています。彼女は、この集団におけるHPV管理のための統一ガイドラインが存在しないことを指摘し、この研究ギャップを埋めるための取り組みを呼びかけました。
セルフサンプリングの力
多くの国では、より多くの女性が検査を受けやすくなるよう、セルフサンプリングの手法も検討しています。こうしたアプローチは、女性の健康問題が文化的にデリケートな地域や、検体採取のために医師の診察を受けることにためらいがある女性にとって、非常に有益です。また、検査サービスへのアクセスが制限されているリモートおよびリソースの少ない環境でも、簡単に輸送できるため有益です。
Woo Yin Ling教授、マラヤ大学医療センターの婦人科腫瘍科コンサルタントであり、マレーシアのコミュニティベーススクリーニングプログラムであるプログラムROSEの創設者は、従来の方法の代わりとなり得る自己サンプリングの活用について話しました。検査の妥当性に関する懸念を払拭するため、彼女は、自らサンプリングした検体の結果と医療従事者が採取した検体の結果との間で良好な一致を示す論文のリストを共有しました（詳細は、以下の追加リソースを参照してください）。
まだどの国のガイドラインにも組み込まれてはいませんが、尿ベースのHPV検査も自己サンプリングの一つのアプローチであり、膣スワブが受け入れられにくい環境では利点がある可能性があります。過去数年間に実施された研究では、初回排尿検体と膣スワブ検体との間で良好な一致が示されています。一方で、現在の研究は小規模な被験者群に限られており、この方法を評価するには、さらなるエビデンスが必要だという点で多くの専門家が一致しています[5]。
追加リソース:
Arbyn, M.et al。(2018)「自己検体によるHPV検査を用いた子宮頸部前がんの検出とスクリーニング検査が不十分な女性へのアプローチ：最新のメタ分析」BMJ [プレプリント]。以下より入手可能：https://doi.org/10.1136/bmj.k4823
Polman, N.J. et al。(2019)「グレード2以上の子宮頸部上皮内腫瘍の検出における自己採取サンプルと医師採取サンプルのヒトパピローマウイルス検査の性能：ランダム化ペアスクリーニング陽性非劣性試験」ランセット腫瘍学、20(2)、pp.229-238。 以下より入手可能：https://doi.org/10.1016/s1470-2045(18)30763-0.
Saville, M.et al。 (2020)「膣自己採取サンプルと医師採取子宮頸部サンプルにおけるHPV検査の分析性能：スコープスタディ」臨床ウイルス学ジャーナル、127、p.104375。 以下より入手可能：https://doi.org/10.1016/j.jcv.2020.104375.
参考文献：
[1] Simms, K.T. et al。 (2019)「ヒトパピローマウイルスワクチン接種と子宮頚部癌検診の規模拡大の影響と2020～99年における181カ国における子宮頚部癌の世界的撲滅の可能性：モデリング研究」ランセット腫瘍学、 20(3)、394～407頁。 以下より入手可能：https://doi.org/10.1016/s1470-2045(18)30836-2.
[2] Burger, E.A. et al。 (2020)「米国における子宮頚部癌の撲滅までの予測時間：比較モデル研究」ランセット公衆衛生、5(4)。以下より入手可能：https://doi.org/10.1016/s2468-2667(20)30006-2.
[3] 子宮頚部癌のない未来：癌根絶に向けた世界初のコミットメント。世界保健機関。世界保健機関。以下より入手可能：https://www.who.int/news/item/17-11-2020-a-cervical-cancer-free-future-first-ever-global-commitment-to-eliminate-a-cancer （アクセス：2022年12月8日）。
[4] Stelzle, D.et al。 (2021)「HIVに関連する子宮頸がんの世界的負担の推定」、ランセットグローバルヘルス、9(2)。以下より入手可能：https://doi.org/10.1016/s2214-109x(20)30459-9.
[5] Ørnskov, D.et al。 (2021)「コルポスコピーを勧められた女性におけるHPV検査における自己採取の膣および尿サンプルと医師が採取した子宮頸部サンプルの臨床的性能および受容性の比較」横断研究」、BMJ Open、11(3)。以下より入手可能：https://doi.org/10.1136/bmjopen-2020-041512.
