С чего начинается лечение: первичная медицинская помощь с децентрализованными исследованиями

Основные тезисы

• • • • • Системы здравоохранения Азиатско-Тихоокеанского региона уходят от сконцентрированной в больнице медицинской помощи, при этом как потребители, так и клиницисты поддерживают расширение и повышение доступности первичной медицинской помощи за счет децентрализованных исследований.
        • Исследования по месту оказания медицинской помощи (POCT) способствует этому переходу, поскольку позволяет выполнять диагностику лабораторного качества в неспециализированных клиниках, кабинетах семейных врачей, аптеках и сельских медицинских пунктах по всему региону.
        • Исследование на HbA1c по месту оказания медицинской помощи снижает количество повторных визитов пациентов, ускоряет принятие терапевтических решений и снижает расходы в долгосрочной перспективе, особенно в населенных пунктах с недостаточным медицинским обслуживанием и отдаленных пунктах.
        • Такие программы, как инициатива ACE, показывают, что при условии надлежащего обучения и контроля качества нелабораторный персонал в сельской местности может выполнять точные и важные исследования для контроля сахарного диабета.
        • Исследования по месту оказания медицинской помощи при респираторных заболеваниях помогает быстро сортировать пациентов и поставить точный диагноз на уровне клиники, в результате чего уменьшается нецелесообразное применение антибактериальных препаратов и нагрузка на специализированные больницы.
        • Данные реальной клинической практики от Вьетнама до Австралии и Соединенного Королевства доказывают, что исследования по месту оказания медицинской помощи способствуют снижению частоты экстренной эвакуации, сокращению расходов на здравоохранение и улучшению результатов, получаемых в разных условиях.

Переход к децентрализованной медицинской помощи в Азиатско-Тихоокеанском регионе

Больницы Азиатско-Тихоокеанского региона испытывают большую нагрузку. Специализированные медицинские центры перегружены из-за увеличения численности пациентов, старения населения и распространенности хронических заболеваний, которые никогда не предполагалось лечить в стенах больниц. Тем не менее пациенты все равно продолжают стекаться в эти дорогостоящие центры с заболеваниями, которые можно и нужно лечить по месту жительства. Этот переход уже начался. В таких странах, как Австралия, Индия и Сингапур, около 70 % потребителей

[1] ответили, что доверяют лечение врачам первичной медицинской помощи. Это признак не только того, что фундамент для децентрализации медицинской помощи заложен, но и готовности к масштабированию.  В Австралии Международный центр исследований по месту оказания медицинской помощи (ICPOCT)

[3] при университете Флиндерса в настоящее время оказывает удаленную поддержку 72 клиникам. Программа Healthier SG в Сингапуре

[4] дает терапевтам возможность взять на себя ведущую роль в лечении хронических заболеваний. Оказание медицинской помощи выходит за пределы больниц, и врачи это поддерживают. Более 80 % врачей в регионе [1] согласны, что услуги, не относящиеся к неотложной медицинской помощи, должны предоставлять амбулаторные учреждения и учреждения первичного звена. Это позволит специализированным центрам оказывать медицинскую помощь, когда она действительно критически важна. Однако, чтобы этот переход был успешным, учреждениям первичного звена нужна не только политика, но и инструменты. Исследования по месту оказания медицинской помощи (POCT) стали одним из наиболее сильных инструментов, способствующих децентрализации лечения. За счет того, что POCT позволяет проводить диагностику лабораторного качества за считанные минуты, медицинские специалисты первичного звена получили возможность быстро и точно выявлять случаи с повышенным уровнем риска, контролировать хронические заболевания и справляться со вспышками инфекций, не отправляя пациентов в переполненные больницы или отдаленные лаборатории. Давайте рассмотрим, как POCT меняет первичное звено здравоохранения в Азиатско-Тихоокеанском регионе — от врачей терапевтов и клиник по лечению сахарного диабета до местных аптек — и почему это не просто облегчает диагностику, но и стратегически необходимо.

Посещение больницы уже не обязательно, и это хорошо

Согласно последним тенденциям в Азиатско-Тихоокеанском регионе убеждение, что для получения первичной медицинской помощи обязательно обращаться в больницу, начинает ослабевать. Из-за технологий, ожиданий потребителей и соображений удобства медицинскую помощь начинают оказывать ближе к месту жительства и работы людей. Сегодня пациентам нужны быстрые и доступные возможности на местах, и они все чаще выбирают проходить плановые осмотры и диагностические исследования вне больниц. От аптек до районных клиник — медицинскую помощь теперь можно получить в более доступных местах. Всего 50 % потребителей в Азиатско-Тихоокеанском регионе заявляют, что в течение следующих пяти лет они будут открыты для таких цифровых моделей первичной помощи, как оказание медицинской помощи на расстоянии и удаленный мониторинг, а почти 70 % отдают предпочтение единому унифицированному месту получения медицинской помощи [1].

По сравнению с 2021 годом потребители все чаще заявляют, что готовы к получению помощи в этих нетрадиционных условиях, особенно профилактических и диагностических услуг [2]. Это тихая революция, и исследования по месту оказания медицинской помощи находятся в ее центре.

Могут ли исследования на HbA1c по месту оказания медицинской помощи ускорить принятие терапевтических решений для пациентов с сахарным диабетом?

Для людей с сахарным диабетом каждый дополнительный визит в клинику — это потерянное время, затраты на поездки и другие расходы. По мере роста нагрузки сахарного диабета растет и необходимость выявления недиагностированных случаев на ранних стадиях и более эффективного мониторинга пациентов после постановки диагноза. Предоставление клиникам первичного звена простых в использовании инструментов POCT позволяет проводить исследования, пока пациенты находятся в клинике. Это помогает сократить упущенные возможности и способствует более быстрому принятию терапевтических решений без дополнительных визитов.  Для поставщиков медицинских услуг это практическое решение, которое вписывается в существующие рабочие процессы. Для пациентов это уменьшение числа этапов между постановкой диагноза и началом лечения. Результаты исследований указали, что POCT помогает уменьшить число повторных визитов пациентов на 61 % и тем самым сокращает не только время ожидания приема, но и скрытые расходы, такие как затраты на проезд, парковку и отгулы на работе. Уменьшение числа визитов также означает сокращение административных расходов для клиник: в одном исследовании было обнаружено, что благодаря POCT число звонков пациентам для последующего наблюдения уменьшилось на 89 %, частота отправления результатов исследований по почте — на 85 %, а число проводимых исследований за одно посещение пациента — на 21 %

[5]. Помимо эффективности, удовлетворенность и доверие пациентов критически важны для долгосрочного сотрудничества, особенно при лечении хронических заболеваний. Проведение исследований по месту оказания медицинской помощи не уменьшает взаимодействие между врачом и пациентом, а делает каждый визит более содержательным. Когда врачи ставят диагноз и принимают терапевтические решения в ходе одной консультации, они могут обеспечить своевременное и обоснованное лечение, что способствует налаживанию доверия с самого первого визита. Пациенты с большей вероятностью вернутся, если чувствуют, что их видят, слышат и им помогают, и если при этом нет множества визитов и не нужно подолгу ожидать ответов. Хотя затраты на проведение отдельного исследования по месту оказания медицинской помощи могут быть выше, чем в лаборатории, более широкая картина отличается. Улучшение контроля гликемии и сокращение количества осложнений и продолжительности пребывания в больнице могут привести к значительной экономии как для систем здравоохранения, так и для пациентов. Также растет уверенность в аналитической точности современных устройств для POCT. По данным шестилетнего обзора, проведенного в Норвегии, до 90 % неспециализированных клиник, использующих POCT, соответствовали стандартам качества, сопоставимым таковым в больничных лабораториях

[6]. Программа Analytical and Clinical Excellence (ACE) [7], разработанная вместе с международными университетами, призвана расширить доступ к исследованиям на HbA1c и соотношение альбумина и креатинина в моче (ACR) с помощью POCT в 35 сельских и отдаленных медицинских центрах первичного звена в таких странах, как Канада, Таиланд, Восточный Тимор, Папуа — Новая Гвинея, Самоа, Соломоновы Острова и Южно-Африканская Республика. Предварительные результаты указали на высокую частоту недостаточного гликемического контроля и признаки повреждения почек (микро- или макроальбуминурия) примерно у 40 % пациентов

[7]. Хотя анализ проводили не сотрудники лабораторий, результаты оценки качества подтвердили высокую аналитическую эффективность в разных центрах. Это доказывает, что при надлежащем обучении и обеспечении качества децентрализованные исследования по месту оказания медицинской помощи могут устранить серьезные диагностические пробелы в уходе за пациентами с сахарным диабетом.

Могут ли исследования на ранних этапах заболеваний дыхательных путей в учреждениях первичного звена улучшить результаты лечения пациентов?

Респираторные заболевания, такие как грипп и респираторно-синцитиальный вирус, часто приводят к переполненности больниц, особенно во время сезонных пиков. Задержка в постановке диагноза может привести к нецелесообразному применению антибиотиков и недостаточно быстрому выявлению пациентов в группе высокого риска, например пожилых и иммунокомпрометированных лиц.​

Как помогает POCT

• • • • • Быстрые результаты: результаты экспресс-теста на антиген гриппа A/B или молекулярного исследования в клиниках первичного звена готовы в течение 10–15 минут и помогают немедленно принять клиническое решение.​
        • Контроль применения антибиотиков: POCT помогает различать вирусные и бактериальные инфекции, в результате чего сокращается нецелесообразное назначение антибиотиков​ [8].
        • Эффективная сортировка пациентов: POCT позволяет оперативно выявлять пациентов в группах высокого риска и направлять их в специализированные медицинские учреждения в тот же день​.

Проведение исследования на С-реактивный белок (СРБ) в учреждениях первичной медицинской помощи во Вьетнаме значительно снизило частоту назначения антибиотиков при нетяжелых острых респираторных инфекциях. Результаты прагматического кластерного рандомизированного контролируемого исследования подтвердили, что проведение анализа на СРБ по месту оказания медицинской помощи привело к снижению объема назначения антибиотиков без ущерба для выздоровления пациентов

​[8]. Когда первая волна COVID-19 обрушилась на Соединенное Королевство, больницы с трудом справлялись с наплывом пациентов с респираторными симптомами. Чтобы изучить возможности POCT было проведено исследование, в котором для диагностики предполагаемых случаев COVID выполняли молекулярный анализ у постели больного. Результаты было трудно игнорировать. Результаты POCT получали всего за 1,7 часа, а результаты стандартного лабораторного исследования методом ПЦР — более чем за 21 час

[9]. При этом вероятность постановки правильного диагноза также была выше: положительный результат был получен у 39 % в группе POCT и у 28 % в группе исследования в лаборатории

[9]. Для специалистов первичного звена во время вспышек инфекций более быстрая постановка диагноза означает более быстрые изоляцию и принятие решений, а также меньше трудностей.

Влияние на реальную клиническую практику: улучшение результатов и сокращение расходов

От Тихоокеанского региона до Юго-Восточной Азии децентрализация диагностики показала измеримую пользу для здоровья и экономики.

• • • • • В Новой Зеландии POCT привели к повышению точности постановки диагнозов в сельских больницах повысилась на 43 %, вследствие чего уменьшилась частота перевода пациентов и увеличилась частота безопасной выписки [10].
        • POCT помогли предотвратить 30 % случаев экстренной медицинской эвакуации на Северной территории Австралии и тем самым сэкономить примерно 21,75 миллиона австралийских долл. в год при таких состояниях, как боль в грудной клетке, пропуск диализа и острая форма диареи, за счет предотвращения ненужных транспортировок [11]. Исследования на гепатит C в выездных клиниках позволили снизить стоимость начала лечения на 35 % по сравнению с проведением лабораторного исследования [12].
        • Было подтверждено, что у взрослых пациентов POCT на СРБ [13] повышают точность диагностики инфекций нижних дыхательных путей. Результаты исследования указали [13], что исследования на СРБ в учреждениях первичного звена позволило различить бактериальные и вирусные инфекции и привело к более обоснованному назначению антибиотиков и выявлению случаев, в которых без проведения исследования могли бы поставить неверный диагноз.

В каких областях децентрализация диагностики имеет наибольшее значение?

В странах Азиатско-Тихоокеанского региона и других странах с низким и средним уровнем дохода POCT внедряют в различных клинических условиях 

• • • • • Клиники первичного звена и неспециализированные клиники. Зачастую при появлении симптомов, не требующих неотложной помощи, пациенты прежде всего обращаются в учреждения первичного звена, в которых принимают решение о сортировке. С помощью POCT оценивать наличие инфекций, маркеры сердечных заболеваний и показатели хронических заболеваний в тот же день, что ускоряет принятие решений и уменьшает количество ненужных направлений в больницы. Например, POCT на NT-proBNP помогает выявить пациентов с риском развития сердечной недостаточности. Врач первичного звена может выполнить это исследование в клинике и сразу же выявить пациентов, которым требуется неотложная больничная помощь, и избежать опасных задержек. Аналогично исследование на тропонин помогает исключить осложнения сердечно-сосудистых заболеваний в самой клинике.
        • Неспециализированные клиники. В таких клиниках ведут пациентов с несколькими сопутствующими заболеваниями, при этом стратификация по риску крайне важна. Благодаря POCT можно немедленно определить уровень HbA1c, липидов или D-димера [15], чтобы клиницисты смогли скорректировать планы лечения в реальном времени.
        • Клиники по лечению сахарного диабета. Зачастую POCT помогает оптимизировать контроль сахарного диабета за счет того, что диагностику и корректировку лечения удается выполнить во время одного визита. Это сокращает число последующих визитов и снижает нагрузку на пациентов и опекунов, особенно если возвращение в клинику связано с поездкой, недополучением дохода или отгулом на работе. Исследования на HbA1c по месту оказания помощи способствует более быстрому принятию решений, более эффективному контролю гликемии и более удобному ведению хронических заболеваний.
        • Аптеки. Во многих частях Азии аптеки — это первое (а иногда и единственное) место, куда обращаются в случае проблем со здоровьем. С помощью POCT эти учреждения могут проводить достоверный медицинский скрининг на грипп, COVID и хронические заболевания с помощью простых прик-тестов или исследований мазка из носа, которые проводит медицинский специалист, без необходимости дополнительных поездок в лаборатории или клиники.

Что дальше?

По мере того как системы здравоохранения Азиатско-Тихоокеанского региона готовятся к росту спроса, децентрализация диагностики будет определять различие между реактивной и устойчивой медицинской помощью. Нужные инструменты уже существуют. Импульс набирает обороты. Теперь дело за смелой реализацией — проведением быстрых и точных исследований там, где это наиболее важно. При правильных инвестициях, партнерских отношениях и политике учреждения первичной медицинской помощи могут стать наиболее мощным звеном общедоступной и эффективной системы здравоохранения в регионе. Потому что результаты лечения зависят не только от больниц, но и от учреждений первичного звена. Будущее диагностики уже наступило, осталось лишь начать применять его повсеместно.

---

Список литературы 

[1] Bain & Company. 2020. Asia-Pacific Front Line of Healthcare Report 2020. Bain & Company

[2] Bain & Company. 2024. Asia-Pacific Front Line of Healthcare 2024. Bain & Company. Дата доступа: 22 апреля 2025 г. https://www.bain.com/insights/asia-pacific-front-line-of-healthcare-2024/.

[3] Shephard, Mark, Anne Shephard, Susan Matthews, and Kelly Andrewartha. 2020. The Benefits and Challenges of Point-of-Care Testing in Rural and Remote Primary Care Settings in Australia. Arch Pathol Lab Med 144 (11): 1372–1380. doi:https://doi.org/10.5858/arpa.2020-0105-RA.

[4] Ministry of Health Singapore. 2022. White Paper on Healthier SG. White Paper, Government of Singapore.

[5] Crocker, Benjamin J, Elizabeth Lee-Lewandrowski, Nicole Lewandrowski, Jason Baron, Kimberly Gregory, and Kent Lewandrowski. 2014. Implementation of point-of-care testing in an ambulatory practice of an academic medical center. American Journal of Clinical Pathology 142 (5): 640–646. Дата доступа: 2025 г. doi:10.1309/AJCPYK1KV2KBCDDL.

[6]  Schnell, Oliver, Benjamin Crocker, and Jianping Weng. 2016. Impact of HbA1c Testing at Point of Care on Diabetes Management. Journal of Diabetes Science and Technology 11 (3): 611. doi:10.1177/1932296816678263.

[7] Motta, Lara A, and Mark Shephard. 2015. The International Analytical and Clinical Excellence Program. Point of Care: The Journal of Near-Patient Testing & Technology 14 (3): 76–80. Дата доступа: 2025 г. doi:10.1097/POC.0000000000000053.

[8] Staiano, Annamaria, Lars Bjerrum, Carl Llor, Hasse Melbye, Rogier Hopstaken, Ivan Gentile, Andreas Plate, Oliver van Hecke, and Jan Y Verbakel. 2023. C-reactive protein point-of-care testing and complementary strategies to improve antibiotic stewardship in children with acute respiratory infections in primary care. Frontiers in Pediatrics 11: 1221007. Дата доступа: 2025 г. doi:10.3389/fped.2023.1221007.

[9] Brendish, Nathan J, Stephen Poole, Vasanth V Naidu, Christopher T Mansbridge, Nicholas J Norton, and Helen Wheeler. 2020. Clinical impact of molecular point-of-care testing for suspected COVID-19 in hospital (COV-19POC): a prospective, interventional, non-randomised, controlled study. The Lancet Respiratory Medicine 8 (12): 1192–1200. Дата доступа: 2025 г. doi:10.1016/S2213-2600(20)30454-9.

[10] Blattner, Katharina, Garry Nixon, Susan Dovey, Chrystal Jaye, and John Wigglesworth. 2010. Changes in clinical practice and patient disposition following the introduction of point-of-care testing in a rural hospital. Health Policy 96 (1): 7–12. Дата доступа: 2025 г. doi:10.1016/j.healthpol.2009.12.002.

[11] Spaeth, Brooke A, Billingsley Kaambwa, Mark DS Shephard, and Rodney Omond. 2018. Economic evaluation of point-of-care testing in the remote primary health care setting of Australia’s Northern Territory. ClinicoEconomics and Outcomes Research: CEOR 2018 (10): 269–277. Дата доступа: 2025 г. doi:10.2147/CEOR.S160291.

[12] Shih, Sophy T.F., Qinglu Cheng, Joanne Carson, Heather Valerio, Yumi Sheehan, and Richard T Gray. 2023. Optimizing point-of-care testing strategies for diagnosis and treatment of hepatitis C virus infection in Australia: a model-based cost-effectiveness analysis. The Lancet Regional Health: Western Pacific 36: 100750. Дата доступа: 2025 г. doi:10.1016/j.lanwpc.2023.100750.

[13] Llor, Carl, Andreas Plate, Lars Bjerrum, and Ivan Gentile. 2024. C-reactive protein point-of-care testing in primary care — broader implementation needed to combat antimicrobial resistance. Frontiers in Public Health 12: 1397096. Дата доступа: 2025 г. doi:10.3389/fpubh.2024.1397096.

[14] Van Hecke, Oliver, Lars Bjerrum, Ivan Gentile, Rogier Hopstaken, Hasse Melbye, Andreas Plate, Jan Y Verbakel, Carl Llor, and Annamaria Staiano. 2023. Guidance on C-reactive protein point-of-care testing and complementary strategies to improve antibiotic prescribing for adults with lower respiratory tract infections in primary care. Frontiers in Medicine 10 (2023): 1166742. Дата доступа: 2025 г. doi:10.3389/fmed.2023.1166742.

[15] Schols, Angel M.R., Eline Meijs, Geert-Jan Dinant, Henri E.J.H. Stoffers, Marielle M.E. Krekels, and Jochen W.L. Cals. 2019. General practitioner use of D-dimer in suspected venous thromboembolism: historical cohort study in one geographical region in the Netherlands. BMJ Open 9 (5): e026846. Дата доступа: 2025 г. doi:10.1136/bmjopen-2018-026846.