Gangguan Koagulasi Darah pada Gagal Jantung
Gagal jantung (bahasa Inggris: heart failure, disingkat HF) adalah sindrom klinis yang disebabkan oleh gangguan struktural atau fungsional jantung yang mengakibatkan peningkatan tekanan intrakardiak dan/atau curah jantung yang tidak mencukupi selama latihan atau istirahat. Kondisi ini dikaitkan dengan peningkatan risiko peristiwa trombosis arteri dan vena. Kesadaran yang lebih besar akan isu tersebut di kalangan dokter, serta panduan penelitian dan penjelas untuk pengelolaannya, dapat mendukung diagnosis dan pengobatan yang lebih baik terhadap gangguan koagulasi pada pasien gagal jantung.
Patofisiologi gangguan koagulasi pada HF
HF dibagi menjadi 3 subtipe, berdasarkan fraksi ejeksi ventrikular kiri (LVEF): HF dengan fraksi ejeksi menurun (HFrEF); HF dengan fraksi ejeksi menurun rentang menengah (HFmrEF); dan HF dengan fraksi ejeksi yang diawetkan (HFpEF). Setiap subtipe memiliki karakteristik klinis yang spesifik dan penyakit penyerta yang umum, termasuk risiko beragam komplikasi tromboemboli [2].
Gagal jantung dan trombosis sering dihubungkan karena beberapa alasan. Sebagai permulaan, penyakit jantung iskemik, penyebab utama gagal jantung, berpredisposisi membentuk trombi arteri melalui aktivasi platelet dan agregasi. Venous thromboembolism (VTE) juga sering terjadi pada kasus gagal jantung, yang berkontribusi terhadap peningkatan risiko stroke kardioemboli dan kematian mendadak. Risiko tromboemboli dan stroke sangat tinggi ketika pasien dengan gagal jantung mengalami kondisi komorbiditas lain seperti atrial fibrilasi (AF). Lebih dari setengah pasien dengan diagnosis baru gagal jantung ditemukan memiliki atrial fibrilasi, dan kehadiran atrial fibrilasi dan gagal jantung menunjukkan risiko kematian yang lebih besar.
Kelainan pada ketiga komponen triad Virchow—disfungsi endotel, stasis aliran darah, dan hiperkoagulabilitas, meningkatkan kerentanan terhadap trombosis di gagal jantung. Namun, etiologi trombosis arteri dan vena berbeda. Gumpalan arteri kaya akan trombosit dan terbentuk di bawah tekanan tinggi geser, sedangkan gumpalan vena kaya akan fibrin dan terbentuk selama lingkungan stres sesar yang lebih rendah. Terlepas dari atiologi HF atau komorbiditasnya, gangguan fungsi platelet dan interaksinya dengan kaskade koagulasi yang terlihat pada HF mempromosikan thrombogenesis [2].
Meskipun komplikasi tromboemboli biasanya tidak dikenali sebagai masalah utama pada pasien dengan HF, kondisi ini berhubungan dengan gangguan koagulasi substansial [3]. Misalnya, insiden stroke semakin tinggi pada bulan pertama setelah diagnosis atau dekompensasi HF dan berkurang dalam 6 bulan setelah peristiwa akut [4]. Fenotipe protrombotik pada pasien dengan HF mungkin disebabkan oleh (1) respons inflamasi sistemik yang disebabkan oleh hipoksia kronis, (2) peningkatan konsentrasi molekul prothrombotik, atau (3) disfungsi endotel arteri dan vena.
HF juga ditemukan sebagai faktor risiko independen untuk disabilitas yang memburuk, peningkatan penerimaan pasien ke rumah sakit, dan tingginya angka kematian setelah stroke. Meskipun demikian, tidak ada panduan yang jelas yang membahas peran antikoagulasi dan terapi antiplatelet dalam mengurangi morbiditas dan kematian yang berhubungan dengan kelainan koagulasi pada HF [1]. Peningkatan risiko komplikasi tromboembolik di HF kemudian mewakili tantangan klinis yang kurang dihargai, karena HF ditandai dengan keadaan protrombotik yang mungkin memperburuk morbiditas dan mortalitas.
Manajemen klinis gangguan koagulasi dalam HF
Pada pasien HF, penanda aktivasi koagulasi dan/atau trombosit teraktivasi telah diamati bersama dengan disfungsi endotel dan curah jantung rendah, kondisi yang berkaitan dengan aliran darah abnormal dan stasis. Selain itu, beberapa komorbiditas dan yang umum diamati sering memperparah HF, sehingga meningkatkan risiko tromboemboli.
Profilaksis tromboemboli oleh heparin bobot molekuler rendah direkomendasikan untuk pasien yang dirawat di rumah sakit dengan HF akut tanpa adanya kontraindikasi dan pada pasien yang diberi dukungan sirkulasi mekanis jangka panjang [1]. Pada dekade terakhir, antikoagulan oral langsung (DOAC) juga telah disetujui untuk pengobatan dan pencegahan stroke dan embolisme sistemik (SSE) di non valvular AF. Obat ini merupakan alternatif dari warfarin dengan risiko perdarahan yang lebih rendah [3].
Antikoagulasi pada pasien dengan AF dan HF secara luas dianggap penting untuk mengurangi risiko tromboemboli yang tinggi pada pasien ini. Panduan ESC merekomendasikan penggunaan DOAC alih-alih Warfarin untuk mencegah stroke pada AF, karena obat ini juga efektif dengan profil klinis yang lebih aman. Namun, pasien HF tidak diwakili dalam uji coba terkontrol acak [3].
Pada pasien HF dengan AF, DOAC seperti Apixaban dan Dabigatran (tapi tidak dengan Rivaroxaban) dikaitkan dengan risiko pendarahan total yang lebih rendah dan kematian daripada Warfarin di semua tingkat fungsi ginjal. Meskipun pengobatan DOAC jauh lebih kompleks daripada Warfarin, penggunaannya pada pasien dengan HF bukanlah sesuatu yang ditetapkan lalu dilupakan. Fungsi ginjal sering berfluktuasi pada pasien dengan HF, kadang-kadang memerlukan penyesuaian dosis DOAC, namun penyesuaian ini jarang dilakukan. Bahkan penurunan sederhana dalam fungsi ginjal berhubungan dengan peningkatan risiko pendarahan pada pasien yang dirawat dengan DOAC, menekankan perlunya pemantauan yang hati-hati dan penyesuaian dosis secara tepat.
Perawatan spesialis di klinik antikoagulasi atau oleh apoteker klinis berhubungan dengan peningkatan penyesuaian dosis DOAC dan hasilnya. Kajian lebih lanjut terhadap variasi kinerja antarlokasi yang diamati dapat memberikan kesempatan untuk lebih meningkatkan mutu perawatan bagi pasien yang dirawat dengan DOAC [4].
Perlunya penelitian lebih lanjut
Dengan prevalensi di seluruh dunia sebesar 1%-2%, HF mewakili penyakit global utama yang diproyeksikan mempengaruhi lebih dari 8 juta orang dewasa, dan total biaya terkait HF diperkirakan meningkat menjadi $70 miliar pada tahun 2030. Meskipun baru-baru ini ada kemajuan berbasis bukti dalam pengelolaan medis HF, seperti penggabungan dari implan defibrillator jantung dan terapi sinkronisasi ulang jantung, kematian yang berhubungan dengan HF tetap tinggi di sekitar 50% pada 5 tahun.
Mengingat bahwa pasien-pasien HF terkena risiko tromboemboli yang tinggi, terutama dengan adanya AF, pengobatan DOAC tampaknya menjadi pendekatan yang wajar untuk mengurangi risiko peristiwa tromboemboli dengan profil keamanan yang baik. Namun, karena kurangnya data spesifik, keputusan klinis saat ini diadaptasi dari bukti-bukti RCT besar dalam populasi AF umum.
Beberapa pertanyaan penting tetap belum terpecahkan dalam penggunaan DOAC pada HF dan perlu analisis mendalam lebih lanjut. Apakah DOAC mempengaruhi endpoint HF tertentu, seperti memburuknya HF atau rawat inap? Bagaimana seharusnya kita mengelola antikoagulasi pada pasien HF-AF dengan komorbiditas? Bagaimana kita bisa menggabungkan antiplatelet dan antikoagulan pada pasien HF-AF-CAD? Bisakah kita menggunakan DOAC secara aman dan efektif pada pasien HFAF dengan LV thrombi? Kapan kami harus memulai terapi DOAC pada pasien HF dengan peningkatan risiko LV trombi dan AF?
HF merupakan pengaturan klinis yang unik yang memerlukan studi klinis tertarget dan terapi yang disesuaikan untuk membatasi peristiwa yang merugikan. Studi tersebut akan membantu menentukan keputusan klinis pilihan DOAC dalam kelompok besar pasien HF dan dalam satu skenario klinis yang berbeda. [3]
*DOAC: SSC ISTH 2023 menyarankan untuk menjelaskan obat antikoagulan dengan cara administrasi dan target khusus mereka (misalnya, inhibitor Xia faktor oral, inhibitor parenteral faktor XIIa). (5)
Referensi: [1] SINIARSKI, A. et al. (2023) ‘Blood coagulation disorders in heart failure: From basic science to clinical perspectives’, Journal of Cardiac Failure, 29(4), pp. 517–526. doi:10.1016/j.cardfail.2022.12.012.
[2] Kim, J.H. et al. (2016) ‘Coagulation abnormalities in heart failure: Pathophysiology and therapeutic implications’, Current Heart Failure Reports, 13(6), pp. 319–328. doi:10.1007/s11897-016-0308-6.
[3] Paolillo, S. et al. (2020) ‘Direct oral anticoagulants across the heart failure spectrum: The Precision Medicine Era’, Heart Failure Reviews, 27(1), pp. 135–145. doi:10.1007 / s10741-020-09994-0.
[4] Jackevicius, C.A. et al. (2021) ‘Bleeding risk of direct oral anticoagulants in patients with heart failure and atrial fibrillation’, Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes, 14(2). doi:10.1161/circoutcomes.120.007230.
[5] Barnes, G.D. et al. (2023) ‘Recommendation on the nomenclature for anticoagulants: Updated communication from the International Society on Thrombosis and Haemostasis Scientific and standardization commitee on the control of anticoagulation’, Journal of Thrombosis and Haemostasis, 21(5), pp. 1381–1384. doi:10.1016/j.jtha.2023.02.008.
