Taiwan adalah salah satu dari hanya sebuah kelompok kecil negara-negara dan wilayah di seluruh dunia yang secara rutin paling banyak melakukan skrining pada bayi baru lahir untuk Duchenne muscular dystrophy (DMD), penyakit genetik serius yang utamanya memengaruhi anak laki-laki. Meski kemajuan dalam pemahaman ilmiah dan perawatan DMD sedang berlangsung, namun demikian, lebih banyak negara cenderung mempertimbangkan penambahan kondisi tersebut ke panel skrining bayi baru lahir (NBS) mereka dalam waktu dekat.
DMD adalah penyakit yang menantang dan menyebabkan penurunan fungsi otot secara progresif dan kematian dini. Kebanyakan anak laki-laki dengan DMD tampaknya sehat saat lahir dan hanya akan mulai menunjukkan tanda-tanda kondisi tersebut, terutama kelemahan otot dan kesulitan pada kemampuan motorik, pada awal masa kanak-kanak. Mengingat gejala yang biasanya lambat dan halus, perjalanan ke diagnosis bisa jadi panjang, mahal, dan secara emosional sulit untuk pengasuhnya.
Dalam menambahkan panel DMD ke NBS, beberapa orang berharap bahwa deteksi awal dari kondisi ini akan menghindari perjalanan diagnostik yang panjang, memungkinkan pengobatan proaktif, dan memberikan lebih banyak waktu untuk keputusan perencanaan hidup kompleks yang dapat meningkatkan hasil pasien dan pengasuh. Penelitian terbaru dari EveryLife Foundation for Rare Diseases, sebuah kelompok penelitian dan advokasi yang berbasis di AS, mengindikasikan bahwa diagnosis awal juga dapat menghasilkan penghematan biaya yang cukup besar pada sistem kesehatan [1].
Untuk lebih memahami pertimbangan praktis dan keuntungan potensial dari NBS untuk DMD, Lab Insights berbicara dengan Dr Yin-Hsiu Chien, seorang dokter anak dan ahli genetika medis yang saat ini memimpin Newborn Screening Centre di National Taiwan University Hospital (NTUH). Selain memimpin pilot NBS untuk DMD di NTUH, dia juga penulis utama dalam artikel jurnal yang mendeskripsikan metode dan hasilnya [2].
Peluncuran pilot skrining DMD
NBS untuk DMD pertama kali diuji coba pada bulan Februari 2021 di NTUH, yang mengoperasikan salah satu dari tiga pusat NBS utama di sektor publik di Taiwan. Maka dari itu Dr. Chien dan koleganya di NTUH adalah yang pertama di Taiwan—dan salah satu yang pertama di dunia—yang mengenali potensi manfaat skrining DMD.
“Kami melihat pemeriksaan DMD menjadi penting karena beberapa alasan,” kata Dr. Chien. “Ini mempengaruhi sekitar 1 dari 5.000 kelahiran laki-laki yang hidup, jadi prevalensinya relatif tinggi dibandingkan dengan penyakit genetik langka lainnya. Ini juga merupakan penyakit yang terkait dengan kromosom X, dan mengingat risiko kekambuhannya, deteksi dini juga dapat membantu orang tua dengan perencanaan reproduksi. Terakhir dan yang terpenting, banyak pengobatan yang menjanjikan sedang dikembangkan, dan kita tahu bahwa intervensi dini memiliki potensi untuk menghasilkan prognosis yang lebih baik.”
Dr Chien juga mencatat bahwa kit IVD yang disetujui FDA untuk skrining DMD tersedia pada saat NTUH meluncurkan pilotnya, yang memungkinkan mereka memulai lebih cepat daripada studi sebelumnya di negara dan wilayah lainnya. Hasil dari pilot tersebut, yang mencakup 50.572 bayi yang baru lahir dan mengidentifikasi 3 kasus DMD yang telah dikonfirmasi, diterbitkan pada bulan Mei 2022. Sejak itu, dua pusat pemeriksaan NBS lainnya di Taiwan juga mengadopsi pemeriksaan DMD.
Saat ini, skrining DMD diberikan kepada para bayi yang baru lahir di Taiwan sebagai bagian dari ‘panel yang diperluas’ yang berada di atas standar, panel yang didanai oleh pemerintah dan membutuhkan pembayaran pribadi dari para orang tua. Lebih dari 90 persen orang tua di Taiwan memilih untuk panel yang diperluas, sehingga sebagian besar bayi yang baru lahir di Taiwan sekarang menerima penyaringan DMD saat lahir (lihat Tanya Jawab ini lebih awal dengan Dr. Chien pada Lab Insights untuk informasi lebih lanjut tentang bagaimana sistem NBS Taiwan distruktur).
Bagaimana pemeriksaan DMD bekerja di Taiwan
Skrining biokimia untuk DMD mengukur creatine kinase (CK-MM), sebuah penanda kerusakan otot yang biasanya meninggi pada saat lahir pada pasien dengan kondisi tersebut. Sampel awal diambil dari sampel spot darah kering (DBS) yang sama yang digunakan untuk tes NBS lainnya; sampel berikutnya akan memerlukan hasil tes darah tambahan.
Dalam pilot NTUH, Dr. Chien dan koleganya memutuskan penggunaan sebuah protokol multi-langkah yang dimulai dengan mengukur CK-MM dalam beberapa hari sejak kelahiran. Bayi-bayi di 1% teratas dari rentang CK-MM, yang berjumlah 750 ng/mL atau lebih untuk bayi lahir cukup bulan dan 650 ng/mL untuk bayi prematur, ditandai untuk pengujian ulang. Rentang penilaian ini, yang ditentukan merujuk pada studi sebelumnya di China, dirancang untuk membatasi positif palsu tanpa kehilangan positif benar.
Bayi-bayi 1% teratas kemudian dites ulang selama 2 minggu, dan bayi-bayi dengan nilai CK-MM setidaknya 300 ng/mL atau lebih dites ulang untuk ketiga kalinya. Riwayat keluarganya juga direkam untuk menilai faktor risiko tambahan dan menerima pengujian lebih lanjut melalui panel sekuensing generasi (NGS) yang mencakup DMD dan kondisi neuromuskular lainnya (tes NGS dilakukan pada sampel spot darah kering yang dikumpulkan saat lahir).
Mengeksplorasi protokol alternatif
Satu tantangan dengan CK-MM adalah bahwa hal itu bukanlah penanda yang sangat spesifik untuk DMD. Peningkatan CK-MM juga dapat disebabkan oleh trauma kelahiran atau situasi lainnya, sehingga skrining awal dalam konteks neonatal sering akan menghasilkan tingkat positif palsu yang tinggi. Dengan demikian, protokol-protokol alternatif telah dipertimbangkan pada berbagai kajian dalam upaya meningkatkan akurasi tes.
Beberapa penelitian telah memilih tolok ukur cut-off yang berbeda untuk pengujian ulang CK-MM. “Penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa CK-MM pada DMD biasanya lebih dari 1.000 ng/mL pada bayi yang baru lahir, sedangkan elevasi sementara lebih mungkin pada kisaran 400-500 ng/mL, ” jelas Dr. Chien. “Namun meskipun pemisahannya baik, kami tetap bertahan dengan melakukan skrining ulang 1% taratas karena kami ingin membatasi risiko negatif palsu.”
Hal ini juga secara teknis mungkin untuk menggunakan NGS sebagai tes deret 2 atau bahkan 1, termasuk melalui panel neuromuskular atau bahkan seluruh exome atau genome pengujian. Ini akan sangat bermanfaat bagi orang tua yang tidak dapat kembali untuk skrining CK-MM kedua, tetapi juga akan meningkatkan biaya total pemutaran. Dr. Chien juga percaya masih pentingnya melakukan pengujian biokimia secara paralel, karena “kita masih tidak mengerti semua varian genetik.”
Penjelasan hasil kepada orang tua
Aspek lain yang menantang dari pemeriksaan DMD untuk bayi yang baru lahir melibatkan penjelasan kepada orang tua. Bagi orang tua yang baru lahir memiliki nilai CK-MM di 1% teratas, penting untuk menjamin mereka memahami pentingnya dan tujuan skrining ulang tanpa menyebabkan alarm yang tidak semestinya.
“Unit pembibitan kami cenderung memiliki ikatan yang kuat dengan orang tua dan karenanya merekalah yang biasanya mengelola sebagian besar komunikasi,” kata Dr. Chien. “Kami menganjurkan semua keluarga untuk datang kembali untuk melakukan penapisan ulang, tetapi untuk keluarga-keluarga yang memiliki nilai CK-MM tinggi terutama dan yang tidak dijelaskan oleh faktor klinis lainnya, kami dapat memberikan dorongan yang kuat.”
Bagi para orang tua yang anaknya akhirnya menerima konfirmasi genetik dari DMD, dokter dan penasihat genetik menghadapi tantangan mendalam dalam memberikan diagnosis yang menghancurkan dan mengubah hidup yang sering menimbulkan perasaan kesedihan, nyeri, rasa takut, dan emosi negatif lainnya. Namun Dr. Chien berharap bahwa pengobatan baru ini akan memberikan pandangan yang lebih optimis.
“Skrining DMD untuk bayi yang baru lahir akan terus dilakukan di Taiwan,” katanya. “Nilai dari pendekatan ini dan langkah-langkah berikutnya untuk mereka yang menguji positif akan lebih jelas ketika kami memiliki pilihan pengobatan yang lebih baik yang tersedia di sini.”
Artikel ini ditulis oleh Will Greene, Healthcare Engagement Lead di Roche Diagnostics Asia Pacific dan co-lead pada Project Strongbow, sebuah inisiatif untuk mendorong praktik terbaik dalam skrining bayi baru lahir dan diagnostik penyakit langka melalui konten pendidikan dan pembangunan masyarakat. Kunjungi halaman Skrining Bayi Baru Lahir kami untuk melihat lebih banyak artikel dan video mengenai topik ini.
Referensi:
[1]The Cost of Delayed Diagnosis in Rare Disease: A Health Economic Study (2023) EveryLife Foundation. Tersedia di: https://everylifefoundation.org/wp-content/uploads/2023/09/EveryLife-Cost-of-Delayed-Diagnosis-in-Rare-Disease_Final-Full-Study-Report_0914223.pdf
[2] Chien, Y.-H. et al. (2022) ‘Duchenne muscular dystrophy newborn screening: The first 50,000 newborns screened in Taiwan’, Neurological Sciences, 43(7), hal. 4563–4566. doi:10.1007 / s10072-022-06128-2.
[3]https://www.labinsights.com/get-inspired/content/newborn-screening-taiwan-qa-dr-yin-hsiu-nancy-chien
