Dengan konferensi tatap muka dan simposium ilmiah, kembali tim Lab Insights belum lama ini menghadiri pertemuan ke-14 Organisasi Riset Asia-Oseania dalam Infeksi Genital dan Neoplasia (Asia-Oceania Research Organisation in Genital Infection and Neoplasia, AOGIN 2022). Pembicara terkemuka dari seluruh dunia berkumpul untuk berbicara tentang virus papiloma manusia (human papillomavirus, HPV) dan beberapa kanker yang ditimbulkannya, yang paling menonjol di antaranya adalah kanker serviks. Berikut ini beberapa hal penting dari konferensi 3 hari tersebut.
Tantangan vaksinasi dan skrining di Asia Pasifik
Untuk mengatasi kanker serviks, salah satu kanker paling dominan di kalangan perempuan muda di seluruh dunia, Organisasi Kesehatan Dunia (World Health Organization , WHO) merekomendasikan pendekatan ‘90-70-90’ yang melibatkan tiga pilar utama: vaksinasi, skrining, dan pengobatan. Namun jangkaun vaksinasi atau skrining masih kurang di banyak bagian dunia, termasuk sebagian besar kawasan Asia Pasifik.
“Dengan tingkat program vaksinasi yang hanya mencakup 40%, Asia tertinggal jauh di belakang Amerika dan Eropa,” ujar Profesor Suresh Kumarasamy, dokter klinis dan adjunct clinical professor di Royal College of Surgeons di Irlandia (UCD, kampus Malaysia). Hal ini semakin parah karena jangkauan vaksinasi yang rendah berarti sekitar 345 juta perempuan terancam. Peluncuran dan implementasi vaksin yang tertinggal semakin terhambat oleh rendahnya pasokan vaksin selama pandemi COVID-19.
Untuk mengatasi tantangan ini, pembicara di AOGIN 2022 mengemukakan rekomendasi yang dapat diringkas ke dalam kategori berikut:
- Lebih banyak pendanaan untuk meningkatkan akses vaksin dan skrining
- Peningkatan edukasi publik dan kepercayaan terhadap lembaga kesehatan untuk mengatasi keraguan terhadap vaksin
- Pendekatan vaksinasi netral gender dan kekebalan kelompok
- Pengiriman vaksin berbasis sekolah
- Destigmatisasi kanker serviks dan infeksi HPV
Para pembicara AOGIN 2022 juga membahas bagaimana berbagai negara di kawasan Asia Pasifik telah menerapkan kebijakan yang sejalan dengan rekomendasi ini, mulai dari manajemen vaksinasi di Australia hingga kebijakan skrining di Malaysia.
Manajemen vaksinasi di Australia
Pilar pertama dari target 90-70-90 WHO adalah memastikan bahwa 90% anak perempuan telah divaksinasi lengkap terhadap HPV pada usia 15 tahun. Program vaksinasi sangat penting karena membantu menghentikan risiko penularan, ujar Dr. Suzanne Garland, Director, Women’s Centre for Infectious Diseases di Australia.
Secara luas dianggap sebagai pelopor dalam vaksinasi kanker serviks, Australia telah memperoleh banyak keberhasilan dalam upaya eliminasinya. Sejak diperkenalkannya program vaksinasi pada tahun 2007, sangat sedikit galur HPV berisiko tinggi yang beredar di masyarakat, sebuah fakta yang dapat dikaitkan dengan jangkauan vaksinasi yang sangat tinggi pada anak perempuan.
Pada tahun 2018, Australia mulai memvaksinasi semua anak yang memenuhi syarat, dengan tingkat jangkauan mencapai sekitar 70% pada remaja laki-laki. “Tidak ada pendekatan yang cocok untuk semua,” ujar Dr. Garland. “Dalam pesan-pesan kita, disuarakan agar kita harus memastikan untuk tidak menstigmatisasi mereka yang terinfeksi.”
Data proyeksi menyajikan bukti-bukti lebih lanjut mengenai khasiat vaksin [1]. Dr. Karen Canfell, Director, The Daffodil Centre in Australia, berbagi data yang menunjukkan bahwa sekitar 4,9 – 6,0 juta kasus kanker serviks dapat dicegah dengan peningkatan vaksinasi spesifik HPV 16/18, dan perkiraan yang lebih besar lagi sebesar 6,7 – 7,7 juta kasus kanker serviks dengan vaksinasi spektrum luas.
Namun, bila kepercayaan publik terhadap khasiat dan keamanan vaksin dirusak, dampaknya sangat luas. Kekhawatiran mengenai keamanan yang diangkat oleh masyarakat dan laporan media di Jepang pada tahun 2013 menyebabkan Kementerian Kesehatan menghentikan sementara program vaksin HPV. Dr. Ryo Konno dari Department of Obstetrics and Gynecology di Jichi Medical University mengatakan bahwa survei dan penelitian akan segera mengungkap konsekuensi dari penangguhan selama 9 tahun tersebut. Bahkan jika dan ketika tingkat vaksinasi pulih dan meningkat, ada batasan terhadap apa yang dapat dilakukan terhadap perempuan (dan laki-laki) yang divaksinasi pada usia pascaremaja [2].
Pentingnya Skrining
Pilar kedua dari target 90-70-90 WHO adalah memastikan 70% perempuan akan diskrining dengan tes kinerja tinggi pada usia 35 tahun dan lagi pada usia 45 tahun. Skrining memiliki kemampuan untuk mencapai target 4 kasus atau kurang per 100.000 perempuan jauh lebih awal [2]. Meskipun pendekatan berkinerja tinggi seperti tes DNA HPV memiliki keunggulan, sebagian besar ahli sepakat bahwa skrining dengan tes apa pun lebih baik daripada tidak sama sekali. Ada sejumlah uji kadar yang tervalidasi secara klinis dan disetujui untuk skrining primer, yang dapat Anda temukan di sini.
“Kita masih jauh dari mencapai jangkauan skrining sebesar 70% dengan tes berkinerja tinggi,” ujar Dr. Neerja Bhatla, Profesor, Obstetrics & Gynecology di All India Institute of Medical Sciences di India. “Pada akhirnya, [menerapkan] program skrining akan lebih penting daripada tes itu sendiri.”
Hanya 4 dari 10 negara ASEAN yang telah meluncurkan skrining berbasis populasi, dengan sebagian besar perempuan diskrining secara oportunistik atau tidak diskrining sama sekali. Kurangnya akses terhadap skrining ini dapat disebabkan oleh banyak faktor, mulai dari kurangnya sumber daya keuangan untuk membayar tes hingga rendahnya kualitas infrastruktur pengujian di suatu negara.
Program skrining kanker serviks yang efektif seimbang dengan investasinya karena dapat meningkatkan hasil dan mengurangi biaya bagi sistem kesehatan dan perempuan. Manfaatnya juga dapat meluas ke perekonomian yang lebih luas, dengan perkiraan laba sebesar USD $3,20 untuk setiap biaya yang dikeluarkan untuk tindakan intervensi, dan hingga USD $26 ketika dukungan ini diperluas ke aspek yang lebih luas dalam kehidupan perempuan [3].
Untuk mendapatkan semua manfaat dari program skrining, memiliki layanan tindak lanjut yang baik adalah penting. Bagi Profesor Jautpol Srisomboon dari Chiang Mai University, praktik di wilayahnya untuk tindak lanjut sebagian besar berupa kolposkopi karena biayanya rendah. Namun praktik ini memiliki sejumlah tantangan tersendiri, seperti 20-40% kehilangan waktu tindak lanjut, tekanan emosional karena menunggu, dan perempuan mengeluarkan lebih banyak biaya karena banyaknya kunjungan. Srisomboon mengatakan bahwa memperkenalkan pengujian DNA HPV untuk skrining primer di Thailand di seluruh 77 provinsi pada tahun 2023 akan mengurangi beban kerja yang diharapkan dari kolposkopi menjadi sekitar 2% dari seluruh perempuan yang diskrining.
Skrining terutama penting pada beberapa populasi minoritas, seperti mereka yang hidup dengan HIV. Di APAC, ada sekitar 6 juta orang dewasa dan anak-anak yang hidup dengan HIV, jumlah kedua setelah wilayah Afrika Timur dan Selatan yang memiliki beban yang sangat tinggi. Dengan sistem kekebalan tubuh yang lemah, perempuan yang terinfeksi HIV kemungkinan mengalami penyebaran kanker serviks 6 kali lebih besar karena ketidakmampuan mereka untuk membersihkan apa yang seharusnya merupakan infeksi HPV sementara [4].
Dr. Annette H Sohn, dokter anak dan Vice President sekaligus Direcror TREAT Asia di amFAR, berpendapat bahwa perempuan yang hidup dengan HIV harus diskrining lebih awal, dan diskrining dengan tes DNA HPV lebih sering. Dia menyoroti bahwa belum ada satu set pedoman pengelolaan HPV pada populasi ini, dan menyerukan upaya untuk menutup kesenjangan penelitian.
Kekuatan pengambilan sampel mandiri
Banyak negara juga tengah menjajaki pendekatan pengambilan sampel mandiri agar lebih banyak perempuan dapat melakukan tes. Pendekatan ini bermanfaat di tempat-tempat di mana isu kesehatan perempuan sensitif secara budaya dan bagi perempuan yang mungkin ragu sebelum mengunjungi dokter untuk pengambilan sampel. Karena mudah diangkut, alat ini juga bermanfaat untuk daerah terpencil dan dengan sumber daya terbatas, di mana akses ke layanan pengujian terbatas.
Profesor Woo Yin Ling, Consultant Gynaecological Oncologist di University of Malaya Medical Centre dan Pendiri Program ROSE (program skrining berbasis komunitas di Malaysia) berbicara tentang penggunaan pengambilan sampel mandiri sebagai kemungkinan pengganti metode konvensional. Untuk meredakan kekhawatiran mengenai validitas pengujian, ia membagikan daftar makalah (lihat di bawah pada sumber-sumber lainnya) yang menunjukkan kesesuaian yang baik antara hasil sampel sendiri dengan hasil yang dikumpulkan oleh tenaga kesehatan.
Meski belum menjadi bagian dari pedoman nasional, tes HPV berbasis urin merupakan pendekatan lain terhadap pengambilan sampel mandiri yang mungkin memiliki keuntungan dalam situasi ketika usap vagina tidak mudah diterima. Penelitian yang dilakukan dalam beberapa tahun terakhir menunjukkan kesesuaian yang baik antara sampel urin pertama kali dengan sampel usap vagina, namun penelitian saat ini terbatas pada kelompok subjek kecil dan sebagian besar ahli sepakat bahwa diperlukan lebih banyak bukti untuk mengevaluasi metode ini [5].
Sumber-SumberLainnya:
Arbyn, M. et al. (2018) “Detecting cervical precancer and reaching underscreened women by using HPV testing on self samples: Updated meta-analyses,” BMJ [Preprint]. Tersedia di: https://doi.org/10.1136/bmj.k4823.
Polman, N.J. et al. (2019) “Performance of human papillomavirus testing on self-collected versus clinician-collected samples for the detection of cervical intraepithelial neoplasia of grade 2 or worse: A randomised, paired screen-positive, non-inferiority trial,” The Lancet Oncology, 20(2), pp. 229–238. Tersedia di: https://doi.org/10.1016/s1470-2045(18)30763-0.
Saville, M. et al. (2020) “Analytical performance of HPV assays on vaginal self-collected vs practitioner-collected cervical samples: The scope study,” Journal of Clinical Virology, 127, p. 104375. Tersedia di: https://doi.org/10.1016/j.jcv.2020.104375.
Referensi:
[1] Simms, K.T. et al. (2019) “Impact of scaled up human papillomavirus vaccination and cervical screening and the potential for global elimination of cervical cancer in 181 countries, 2020–99: A modelling study,” The Lancet Oncology, 20(3), pp. 394–407. Tersedia di: https://doi.org/10.1016/s1470-2045(18)30836-2.
[2] Burger, E.A. et al. (2020) “Projected time to elimination of cervical cancer in the USA: A comparative modelling study,” The Lancet Public Health, 5(4). Tersedia di: https://doi.org/10.1016/s2468-2667(20)30006-2.
[3] A cervical cancer-free future: First-ever global commitment to eliminate a cancer. World Health Organization. World Health Organization. Tersedia di: https://www.who.int/news/item/17-11-2020-a-cervical-cancer-free-future-first-ever-global-commitment-to-eliminate-a-cancer (Diakses: December 8, 2022).
[4] Stelzle, D. et al. (2021) “Estimates of the global burden of cervical cancer associated with HIV,” The Lancet Global Health, 9(2). Tersedia di: https://doi.org/10.1016/s2214-109x(20)30459-9.
[5] Ørnskov, D. et al. (2021) “Clinical performance and acceptability of self-collected vaginal and urine samples compared with clinician-taken cervical samples for HPV testing among women referred for colposcopy. A cross-sectional study,” BMJ Open, 11(3). Tersedia di: https://doi.org/10.1136/bmjopen-2020-041512.
