การตรวจวินิจฉัยที่รวดเร็วและปลอดภัยในเรื่องโรคกล้ามเนื้อหัวใจตายหรือขาดเลือดเฉียบพลัน (acute myocardial infarction, AMI) เป็นสิ่งที่มีความสำคัญอย่างยิ่งทั้งในด้านสุขภาพและการเงิน เพราะจะช่วยให้เราสามารถมอบการรักษาได้อย่างทันท่วงทีและให้ผู้ป่วยกลับบ้านได้เร็วขึ้น 

แนวทางล่าสุดในการดูแลผู้ป่วยที่สงสัยภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันโดยการตรวจสารโทรโปนิน ที เพื่อหาภาวะโรคหัวใจด้วยวิธีความไวสูง (hs-cTnT) แบบ 0 และ 1 ชั่วโมง (0h/1h algorithm) ของ European Society of Cardiology (ESC) นั้น ช่วยให้ห้องฉุกเฉินสามารถระบุผู้ป่วยโรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันได้ในเวลาเพียงหนึ่งชั่วโมง ซึ่งหมายความว่า เราจะสามารถให้การรักษาได้เร็วขึ้น ดีขึ้น ในขณะที่มีค่าใช้จ่ายน้อยลง  

การจะนำแนวทางนี้มาปรับใช้ในสถานพยาบาลให้ได้ผลดีจริงนั้นต้องอาศัยความร่วมมือจากหลายภาคส่วน ไม่ว่าจะเป็น ทีมห้องปฏิบัติการ แผนกฉุกเฉิน แพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านหัวใจและหลอดเลือด ไปจนถึงทีมพยาบาลที่เกี่ยวข้อง บทความนี้จะกล่าวถึงแนวทางการตรวจแบบ 0 และ 1 ชั่วโมงอย่างคร่าวๆ รวมถึงบทบาทของห้องปฏิบัติการกับการนำแนวทางนี้มาใช้ให้เกิดประสิทธิภาพ ตลอดจนประโยชน์ที่ผู้ป่วย ทีมแพทย์ และสถานพยาบาลจะได้รับจากการใช้แนวปฏิบัตินี้  

หลักการของการตรวจแบบ 0 และ 1 ชั่วโมง   

แนวทางการตรวจแบบ 0 และ 1 ชั่วโมง (0h/1h algorithm) เป็นแนวปฏิบัติที่ ESC แนะนำและได้รับการตรวจสอบรับรองจากหลายสถาบัน ว่าสามารถใช้เพื่อ ‘rule-in’ หรือ ‘rule-out’ ผู้ป่วยโรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันได้ในเวลาเพียงหนึ่งชั่วโมง โดยการตรวจหาสารโทรโปนิน ที  

หากความเข้มข้นของสารโทรโปนินน้อย คือมีค่าน้อยกว่า 2ng/L ณ ชั่วโมงที่ 0 แล้วมีการเปลี่ยนแปลง <3ng/L ภายในหนึ่งชั่วโมง ถือว่าไม่เข้าเกณฑ์ หรือ ‘rule-out’ ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันออกไปได้ ในขณะที่ หากค่าความเข้มข้นของสารโทรโปนินมีมากกว่าหรือเท่ากับ 52ng/L ณ ชั่วโมงที่ 0 และมีการเปลี่ยนแปลง ≥5ng/L ภายในหนึ่งชั่วโมงถือว่าเข้าเกณฑ์ หรือ ‘rule-in’ ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน สำหรับผู้ป่วยที่ไม่เข้าเกณฑ์ทั้งสองให้จัดอยู่ในกลุ่ม “เฝ้าดูอาการ” (ดูภาพประกอบ 1)
 

บทสัมภาษณ์ล่าสุดระหว่าง โรช ไดแอกโนสติกส์ เอเชีย แปซิฟิก แพทย์ระบบหลอดเลือดหัวใจ และแพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉินจากโรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ และแพทย์จาก Juntendo University Nerima Hospital ในญี่ปุ่น ซึ่งถือเป็นโรงพยาบาลตัวอย่างสองแห่งในเอเชียแปซิฟิกที่ได้นำแนวทางการตรวจแบบ 0 และ 1 ชั่วโมงมาปรับใช้จนประสบผลสำเร็จในการตรวจวินิจฉัยผู้ป่วยภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน โดยทีมแพทย์จะมาร่วมแบ่งปันประสบการณ์การนำแนวทางนี้มาใช้ และผลประโยชน์ที่ได้ในแง่ของการดูแลและรักษาผู้ป่วย 

บทบาทสำคัญของห้องปฏิบัติการทางการแพทย์

ในกรณีของผู้ป่วยที่สงสัยภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันนั้น ห้องปฏิบัติการต้องได้ผลตรวจ hs-cTnT ภายในระยะเวลาที่รวดเร็ว เพื่อให้สามารถตีความระดับของสารโทรโปนิน เพื่อหาภาวะโรคหัวใจได้อย่างถูกต้องภายในหนึ่งชั่วโมง

“ปัจจุบัน การตรวจของห้องปฏิบัติการไม่ใช่มีเพียงแค่เรื่องของคุณภาพและความถูกต้องเท่านั้น” รศ. ดร. จินตนา จิรถาวร ภาควิชาจุลชีววิทยา จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย กล่าว “ทุกวันนี้ เราจำเป็นต้องใส่ใจในเรื่องความเร็วมากขึ้นด้วย เราต้องได้ผลตรวจหรือมี turnaround time เร็วขึ้น เพื่อที่แพทย์จะได้สามารถประเมินและวินิจฉัยโรคของผู้ป่วยได้อย่างรวดเร็ว”

ปัจจัยสำคัญบางประการที่จะช่วยให้แนวทางการตรวจแบบ 0 และ 1 ชั่วโมงของห้องปฏิบัติการมีประสิทธิภาพ ได้แก่ เครื่องมือก่อนการวิเคราะห์ (pre-analytical units) ที่จะช่วยเสริมการประมวลผลตัวอย่างตรวจให้มีความรวดเร็วยิ่งขึ้น ระบบค้นหาอัตโนมัติ (automated detection systems) ที่จะมอบผลตรวจได้ภายในไม่กี่นาที ระบบสารสนเทศ (information systems) ที่จะส่งผลให้แพทย์ได้โดยตรง และระบบทวนสอบอัตโนมัติ (auto-validation systems) ที่จะช่วยในเรื่องการควบคุมคุณภาพและการเทียบค่ากับผลก่อนหน้า (delta checks) 
     
การปรึกษาและร่วมมือกันอย่างใกล้ชิดระหว่างบุคลากรห้องปฏิบัติการและแพทย์ที่เกี่ยวข้องก็เป็นอีกหนึ่งปัจจัยที่สำคัญ เพื่อให้มั่นใจได้ว่าผลตรวจมีความถูกต้องและเป็นไปตามแนวทางปฏิบัติ “เราจำเป็นต้องรู้ว่าแพทย์ต้องการการตรวจแบบไหน และตรวจอย่างไร เพื่อที่จะได้วินิจฉัยผู้ป่วยได้อย่างถูกต้องเหมาะสม” รศ. ดร. จินตนา กล่าวเสริม

ขั้นตอนปฏิบัติเพื่อให้ได้ผลตรวจตามแนวทาง 0 และ 1 ชั่วโมงอย่างรวดเร็ว 

“ช่วงแรกๆ ที่เราใช้แนวทางการตรวจแบบ 1 ชั่วโมงนั้น บางครั้งเราก็ไม่ได้ผลตรวจภายในหนึ่งชั่วโมง” นพ. วศิน พุทธารี หัวหน้าห้องปฏิบัติการสวนหัวใจ ศูนย์โรคหัวใจ โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ กล่าว “ดังนั้น เราจำเป็นต้องปรับอะไรบางอย่างเพื่อลดเวลา นับตั้งแต่ตอนส่งตัวอย่างเลือด ไปถึงกระบวนงานตรวจสอบ จนถึงการรายงานผลตรวจ ให้ทั้งหมดนี้อยู่ภายในหนึ่งชั่วโมง”

ทั้งนี้ รศ. ดร. จินตนา จิรถาวร ได้อธิบายถึงหลักการ ‘4R’ ที่ทางห้องปฏิบัติการของโรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ให้ความสำคัญเป็นอย่างยิ่ง เพื่อให้ได้ผลตรวจที่รวดเร็ว และช่วยให้สามารถใช้แนวทางการตรวจแบบ 0 และ 1 ชั่วโมงได้อย่างมีประสิทธิภาพยิ่งขึ้น (ดูภาพประกอบ 2)
 

สำหรับผู้ป่วยแล้ว แนวทางการตรวจแบบ 0 และ 1 ชั่วโมงจะช่วยเพิ่มความปลอดภัยและยกระดับการรักษาให้ได้ผลดียิ่งขึ้น การได้รู้ผลอย่างรวดเร็วว่าผู้ป่วยไม่มีภาวะของโรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน นอกจากจะช่วยย่นเวลารอคอยแล้ว ยังช่วยลดความกังวลใจของผู้ป่วยและญาติที่ดูแลลงได้มากด้วยเช่นกัน ทั้งนี้ แนวทางการตรวจแบบ 0 และ 1 ชั่วโมง มีค่าทำนายผลลบ หรือความน่าจะเป็นที่ผู้ป่วยไม่ได้เป็นโรคเมื่อผลตรวจเป็นลบ สูง (high negative predictive value) ดังนั้น จึงมั่นใจได้ว่าผลการวินิจฉัยมีความถูกต้องแม่นยำสูง ช่วยเพิ่มความมั่นใจในการประเมินโรค โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ในเรื่องการตัดผู้ป่วยที่ไม่มีภาวะของโรคออกไป ทำให้ผู้ป่วยสามารถกลับบ้านได้อย่างปลอดภัย  

“ในส่วนของการดูแลผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บหน้าอกจากภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันนั้น เรามักจะได้ยินคำกล่าวที่ว่า ‘time is muscle’ ซึ่งหมายความว่า ยิ่งเราตรวจพบและให้การรักษาได้เร็วเท่าไร เราก็ยิ่งรักษากล้ามเนื้อหัวใจไว้ได้มากเท่านั้น” ผศ. นพ. ครองวงศ์ มุสิกถาวร หัวหน้าหน่วยเวชศาสตร์ฉุกเฉิน โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ กล่าว 

ประโยชน์ที่แพทย์และสถานพยาบาลจะได้รับ

แนวทางการตรวจแบบ 0 และ 1 ชั่วโมง มีประโยชน์กับแพทย์เนื่องจากมันสามารถมอบค่าดัชนีผลตรวจต่างๆ ได้แม่นยำตามจริง ช่วยให้แพทย์ที่ไม่ใช่แพทย์เฉพาะทางด้านระบบหัวใจและหลอดเลือด หรือแพทย์ที่ยังมีประสบการณ์น้อย หรืออยู่กะกลางคืน สามารถตัดสินใจได้ในยามฉุกเฉินเมื่อติดต่อแพทย์เฉพาะทางไม่ได้ หรืออย่างในกรณีของ Juntendo University Nerima Hospital ที่ญี่ปุ่น บางครั้งแพทย์ห้องฉุกเฉินก็ต้องมีผลตรวจที่เชื่อถือได้ออกมาก่อนที่จะไปขอคำปรึกษาจากแพทย์เฉพาะทางด้านระบบหัวใจและหลอดเลือด  

ในส่วนของสถานพยาบาลนั้น การคัดกรองผู้ป่วยได้อย่างถูกต้องรวดเร็วจะสามารถลดความแออัดในบริเวณแผนกฉุกเฉิน และลดการรับผู้ป่วยโดยไม่จำเป็น เป็นการรักษาทรัพยากร อย่างเช่น เตียง และแพทย์ ไว้ดูแลผู้ป่วยที่มีอาการวิกฤตจริงๆ  การลดจำนวนการตรวจสวนหัวใจฉุกเฉินอาจช่วยลดการใช้เตียง และยังช่วยให้ผู้ป่วยไม่ต้องเสี่ยงกับภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ที่เกิดจากการทำหัตถการโดยไม่จำเป็น 

ประโยชน์ต่างๆ ที่กล่าวมาจะเกิดขึ้นได้หากห้องปฏิบัติการมีกระบวนการทำงานที่เชื่อถือได้ และมอบผลตรวจที่รวดเร็ว  ห้องปฏิบัติการที่นำแนวทางการตรวจแบบ 0 และ 1 ชั่วโมงมาปรับใช้จะมีบทบาทเป็นหัวใจสำคัญในการยกระดับการดูแลผู้ป่วย ควบคู่ไปกับเป็นการแสดงให้ผู้เกี่ยวข้องทุกฝ่ายได้เห็นถึงคุณค่าที่เด่นชัดของห้องปฏิบัติการ 

หากต้องการเรียนรู้เพิ่มเติมในเรื่องแนวทางการตรวจแบบ 0 และ 1 ชั่วโมง และวิธีการนำมาปรับใช้ให้เหมาะสมกับภูมิภาคเอเชียแปซิฟิก กรุณาเยี่ยมชม Cardio Thinklab  เว็บไซต์เพื่อการศึกษาเชิงวิทยาศาสตร์ในเรื่องการบริหารจัดการโรคหัวใจและหลอดเลือด