เราขอเชิญคุณเข้าชมสารคดี Conquering Cancer Campaign ในเดือนมกราคม  2022 คลิกที่นี่ เพื่อชมสารคดี โดยสารคดีดังกล่าว คุณจะได้เรียนรู้เกี่ยวกับผลกระทบของโรคมะเร็งปากมดลูกต่อชีวิตของสตรีทั่วโลก และกระบวนการที่องค์กรต่าง ๆ ได้นำมาใช้ทั่วโลก เพื่อกำจัดโรคนี้ให้หมดไป 

บทความนี้เป็นส่วนหนึ่งบทความเกี่ยวกับการตรวจวินิจฉัย Women’s Health ชุดใหม่ ซึ่งตลอดทั้งปี เราจะเพิ่มเนื้อหา และเรื่องราวที่เกี่ยวข้องให้มีมากขึ้นตลอดทั้งปี

ในปี 2020 องค์การอาหารและยาแห่งสหรัฐอเมริกาได้อนุมัติให้ใช้เทคโนโลยีการย้อมคู่ไบโอมาร์คเกอร์ p16/Ki-67 [1] ซึ่งยกระดับการตรวจคัดแยกมะเร็งปากมดลูกด้วยการใช้การวินิจฉัยที่แม่นยำยิ่งขึ้น และแบ่งชั้นความเสี่ยง (triage) ได้มากกว่าการใช้วิธีการ Cytology ในปัจจุบัน หรือการทดสอบร่วมกับ HPV16/18 จีโนไทป์ (Co-testing) [2] การพัฒนานี้ถือเป็นความหวังที่ยิ่งใหญ่ในการยกระดับผลการตรวจของผู้ป่วย และลดต้นทุนในการจัดการโรคที่สามารถหลีกเลี่ยงได้

ค่าของการย้อมคู่ไบโอมาร์คเกอร์ p16/Ki-67 ในการตรวจคัดแยก

ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา มีการใช้การตรวจคัดกรองแบบหาเชื้อ HPV ในหลายประเทศ ซึ่งขณะนี้ได้ขยายเป็นการตรวจร่วมกับ Pap Cytology และการตรวจ DNA ของ HPV เนื่องจากการติดเชื้อ HPV ไม่ได้หมายความว่าผู้ป่วยจะต้องเป็นโรคมะเร็งปากมดลูก ผู้หญิงยังคงต้องได้รับการตรวจคัดแยกหลังจากตรวจพบเชื้อ HPV เพื่อหาระดับความเสี่ยงของโรคมะเร็งปากมดลูกต่อไป  ในความเป็นจริง เราไม่สามารถส่งทุกเคสที่พบเชื้อไปตัดชิ้นเนื้อ เพื่อส่งตรวจ colposcopy ได้ อันเนื่องมาจาก การตัดชิ้นเนื้อแต่ละครั้ง ไม่เพียงแต่คนไข้ต้องเจ็บตัว แต่ยังทำให้เกิดค่าใช้จ่ายสูง และยังสร้างความเครียดโดยไม่จำเป็นต่อผู้ป่วย โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อการติดเชื้อ HPV นั้นส่วนใหญ่เกิดขึ้นชั่วคราว และหายได้เอง

ปัจจุบัน ส่วนใหญ่ในหลายประเทศ มักใช้การตรวจคัดแยกด้วยวิธี Cytology เพียงอย่างเดียว หรือการทดสอบร่วม กับยีน HPV (Co-testing) อย่างไรก็ตาม วิธี Cytology นั้นเป็นที่รู้กันว่าใช้ทรัพยากรมาก และการแปลผลที่ได้ก็ขึ้นกับแต่ละบุคคล [3] การตรวจแบบแยกสายพันธุ์เชื้อเอชพีวี (HPV  genotyping) มีจุดมุ่งหมายเพื่อบรรเทาความไม่แน่นอนบางอย่างจากวิธีการตรวจแบบ Pap cytology แต่ก็ไม่สามารถรับประกันกับผู้ป่วย และแพทย์ได้ว่าจะมีการกลับมามีผลเชื้อ HPV เป็นบวกเมื่อใด

การย้อมคู่ ไบโอมาร์คเกอร์ p16/Ki-67 ในการตรวจคัดกรอง เป็นหัวข้อของการศึกษาวิจัยจำนวนมากมาเป็นเวลานาน [4] เนื่องจากไบโอมาร์คเกอร์ทั้งสองนี้จะไม่ย้อมติดร่วมกันในเซลล์ปกติ ซึ่งหากเกิดขึ้น จะเป็นข้อบ่งชี้สองอย่างคือ เซลล์ที่ติดเชื้อ HPV กำลังเปลี่ยนแปลง และผู้ป่วยมีความเสี่ยงมากขึ้น

การศึกษาที่สำคัญชื่อ Improving Primary Screening and Colposcopy Triage (IMPACT) [2] ซึ่งเผยแพร่ผลการวิจัยในเดือนกรกฎาคม 2021 เป็นผลการศึกษาจากสตรีที่เข้าเกณฑ์กว่า 35,000 คน (อายุระหว่าง 25 ถึง 65 ปี) และติดตามผู้หญิงเหล่านั้นเป็นเวลาหนึ่งปีในสหรัฐอเมริกา โดยทำการประเมินการใช้การย้อมคู่ไบโอมาร์คเกอร์คู่  p16/Ki-67 เมื่อเปรียบเทียบกับ (a) Pap cytology เพียงอย่างเดียวและ (b) การทดสอบแบบ Co-testing ซึ่งเป็นการตรวจร่วมกับการตรวจแบบแยกสายพันธุ์เชื้อเอชพีวี (HPV16/18 genotyping) มีข้อค้นพบที่สำคัญบางประการดังต่อไปนี้:

• ไบโอมาร์คเกอร์การย้อมแบบคู่มีประสิทธิภาพมากกว่าในการตรวจหาโรคมะเร็งปากมดลูก ในระยะโรค CIN2 นั้น การตรวจแบบ Pap cytology เพียงอย่างเดียวสามารถตรวจพบได้ในอัตรา 65.9% หากทำการทดสอบร่วม (co-testing) จะสามารถตรวจพบได้อัตรา 76.4% ในขณะที่วิธีการย้อมคู่ไบโอมาร์คเกอร์  p16/Ki-67 มีอัตราการตรวจพบอยู่ที่ 86.5% ข้อค้นพบดังกล่าวชัดเจนมากขึ้นสำหรับการตรวจหาโรคในระยะ CIN3 ในบรรดาผู้หญิงที่ได้รับการวินิจฉัยให้ส่องกล้องคอลโปสโคป (colposcopy) ผู้หญิงที่ได้รับการตรวจคัดแยกด้วยการย้อมคู่ p16/Ki-67  พบว่าเป็นโรคมากกว่าสตรีที่ได้รับการตรวจ Pap cytology.
• การย้อมคู่ไบโอมาร์คเกอร์สามารถแบ่งชั้นความเสี่ยงได้ แม้ว่ายีน HPV คู่ที่ 16/18 จะมีประโยชน์ในการตรวจหาสายพันธุ์ 16 และ 18 ที่มีความเสี่ยงสูง แต่ก็ไม่ได้ระบุถึงอีก 12 สายพันธุ์ที่ไม่ปกติแต่ยังคงเกี่ยวข้องกับการก่อให้เกิดมะเร็งปากมดลูกได้ ภายในกลุ่มของสายพันธุ์ HPV-positive อีก 12 สายพันธุ์ การย้อมไบโอมาร์คเกอร์คู่  p16/Ki-67 สามารถแบ่งชั้นผู้ป่วยออกเป็นกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงหรือกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่ำได้
• การย้อมคู่ไบโอมาร์คเกอร์สามารถแบ่งชั้นความเสี่ยงได้ดีกว่า Pap cytology แม้ว่า Pap cytology ยังเป็นวิธีที่ใช้ในการคัดแยก (triage)  แต่มีข้อบ่งชี้ว่าการย้อมคู่ไบโอมาร์คเกอร์  p16/Ki-67 ให้ประโยชน์เหนือกว่าวิธีการ Cytology ในการแบ่งชั้นความเสี่ยง (risk stratification) นอกเหนือจากนั้น ในประชากรกลุ่มเสี่ยงที่มีนัยสำคัญ การย้อมคู่ไบโอมาร์คเกอร์  p16/Ki-67 สามารถตรวจจับความเสี่ยงที่ 19.6% เทียบกับการตรวจหาความเสี่ยงของ Pap cytology ที่ 17.8% ส่วนในกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่ำ การย้อมคู่ไบโอมาร์คเกอร์  p16/Ki-67 ยังมีประสิทธิภาพเหนือกว่า Pap cytology ที่ 3.6% ถึง 7.4%

เห็นได้ชัดว่าการย้อมคู่ไบโอมาร์คเกอร์เป็นวิธีการคัดกรองที่แม่นยำ และไม่มีโอกาสที่จะทำให้เกิดการตีความผิดได้เลย ทั้งยังช่วยให้ผู้หญิงสามารถควบคุมการดูแลสุขภาพของตนเองได้ดีขึ้น ซึ่งเมื่อก่อนผลตรวจเชิงลบหมายถึงความกำกวม แต่ตอนนี้หมายถึงการปลอดโรคแน่นอน การย้อมคู่ไบโอมาร์คเกอร์  p16/Ki-67 มีประโยชน์ต่อแพทย์มากเช่นกัน เนื่องจากพวกเขาไม่จำเป็นต้องกังวลเกี่ยวกับการขาดการติดตามโรคของผู้ป่วย ซึ่งมีมากถึง 4 คนในผู้ป่วย 10 คน [5]

เมื่อพิจารณาถึงประโยชน์แล้ว ประเทศต่างๆ เช่น ฝรั่งเศส และเยอรมนี ได้นำการย้อมคู่ไบโอมาร์คเกอร์ p16/ki-67 ไว้ในแนวทางปฏิบัติทางคลินิก และยังมีอีกหลายประเทศที่ใช้เทคนิคนี้ในการวินิจฉัยอีกด้วย

บรรลุเป้าหมาย 90-70-90 ขององค์การอนามัยโลก

เทคโนโลยีการย้อมคู่ไบโอมาร์คเกอร์  p16/Ki-67 เป็นส่วนเสริมที่สำคัญของการฉีดวัคซีน HPV ซึ่งบางครั้งถือได้ว่าเป็นปราการด่านแรกในการป้องกันมะเร็งปากมดลูก จาก HPV 14 สายพันธุ์ที่เกี่ยวข้องกับการก่อให้เกิดมะเร็ง  วัคซีน HPV ส่วนใหญ่ให้การป้องกันที่มีประสิทธิภาพสูงต่อ 2 สายพันธุ์ที่มีความเสี่ยงสูงที่พบบ่อย ได้แก่ HPV สายพันธุ์ 16 และ HPV สายพันธุ์ 18 [3] อย่างไรก็ตามการติดเชื้อจากสายพันธุ์อื่นก็ยังคงเกิดขึ้นได้ ทำให้ยังจำเป็นต้องตรวจคัดกรองและคัดแยกอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้

ประโยชน์ของการวินิจฉัยนั้นชัดเจนและปรากฏอยู่ในแผนยุทธศาสตร์ Global Strategy to Accelerate the Elimination of Cervical Cancer เพื่อเร่งการกำจัดมะเร็งปากมดลูกขององค์การอนามัยโลก (WHO) ซึ่งเริ่มขึ้นในปี 2020 และรวมถึงแนวทางการฉีดวัคซีน การตรวจคัดกรอง และการรักษาแบบ 3 ทาง เป้าหมาย ’90-70-90′ ถูกตั้งขึ้นเพื่อให้แน่ใจว่า 90% ของเด็กผู้หญิงจะได้รับการฉีดวัคซีนป้องกัน HPV อย่างสมบูรณ์เมื่ออายุ 15 ปี และผู้หญิง 70% จะได้รับการตรวจคัดกรองด้วยการทดสอบสมรรถนะสูงเมื่ออายุ 35 ปี และอีกครั้งเมื่ออายุ 45 ปี และ 90% ของผู้หญิงที่เป็นโรคเกี่ยวกับปากมดลูกจะได้รับการรักษา

จากสถิติผู้หญิง 604,000 คน ที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งปากมดลูกในปี 2020 และเสียชีวิต 342,000 คนจากโรคมะเร็งปากมดลูก ทำให้มะเร็งปากมดลูกยังคงเป็นมะเร็งที่พบบ่อยที่สุดเป็นอันดับที่ 4 ในสตรี [6] ในแง่ของการตรวจคัดกรอง ต้องสอดคล้องกันทั้งในส่วนของการทดสอบที่มีประสิทธิภาพสูงควบคู่กับการตรวจหาโรคได้ตั้งแต่ระยะเริ่มต้น จะเป็นหัวใจสำคัญในการเอาชนะมะเร็งที่ป้องกันได้ 100%

ด้วยวิธีการที่มีสมรรถภาพสูงที่จะถูกเพิ่มเข้าไปในการตรวจคัดกรอง ทำให้ปัจจุบันประเทศต่างๆ สามารถบรรลุเป้าหมาย 90-70-90 ภายในปี 2030 และตั้งเป้าระยะปลอดมะเร็งปากมดลูกได้ภายในศตวรรษหน้า

References: 
[1] Accessdata.fda.gov. 2022. Premarket Approval (PMA). [online] Available at: <https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfpma/pma.cfm?id=P190024> [Accessed 4 January 2022].

[2]  Wright, T., Stoler, M., Ranger‐Moore, J., Fang, Q., Volkir, P., Safaeian, M. and Ridder, R., 2021. Clinical validation of p16/Ki‐67 dual‐stained cytology triage of HPV ‐positive women: Results from the IMPACT trial. International Journal of Cancer, 150(3), pp.461-471.

[3] Safaeian, M., Solomon, D. and Castle, P., 2007. Cervical Cancer Prevention—Cervical Screening: Science in Evolution. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America, 34(4), pp.739-760.

[4] Wentzensen, N., Schwartz, L., Zuna, R., Smith, K., Mathews, C., Gold, M., Allen, R., Zhang, R., Dunn, S., Walker, J. and Schiffman, M., 2012. Performance of p16/Ki-67 Immunostaining to Detect Cervical Cancer Precursors in a Colposcopy Referral Population. Clinical Cancer Research, 18(15), pp.4154-4162.

[5] Rebolj, M. and Lynge, E., 2010. Incomplete follow-up of positive HPV tests: overview of randomised controlled trials on primary cervical screening. British Journal of Cancer, 103(3), pp.310-314.

[6] World Health Organisation Fact Sheet on Cervical Cancer. Available at: <https://gco.iarc.fr/today/data/factsheets/cancers/23-Cervix-uteri-fact-sheet.pdf> [Accessed 4 January 2022].