Rối loạn đông máu trong suy tim
Suy tim (Heart Failure, HF) là một hội chứng lâm sàng gây ra bởi rối loạn cấu trúc hoặc chức năng của tim dẫn đến áp lực co bóp của tim tăng và / hoặc cung lượng tim không đủ trong quá trình tập thể dục hoặc nghỉ ngơi. Tình trạng này dẫn đến gia tăng nguy cơ biến cố huyết khối động mạch và tĩnh mạch. Việc nâng cao nhận thức về vấn đề này của các bác sĩ lâm sàng, cũng như các ngày càng có nhiều nghiên cứu và hướng dẫn cụ thể rõ ràng hơn trong quản lý bệnh, có thể hỗ trợ chẩn đoán và điều trị rối loạn đông máu tốt hơn cho bệnh nhân HF.
Sinh bệnh học của rối loạn đông máu trong HF
Suy tim được chia thành 3 nhóm nhỏ, dựa trên phân suất tống máu thất trái (LVEF): HF có phân suất tống máu giảm (HFrEF); HF có phân suất tống máu giảm nhẹ (HFmrEF); và suy tim bảo tồn phân suất tống máu (HFpEF). Mỗi phân nhóm có những đặc điểm lâm sàng cụ thể và các bệnh kèm theo phổ biến, bao gồm nguy cơ biến chứng huyết khối tắc mạch [2].
Suy tim và huyết khối thường có liên quan với nhau vì một số lý do sau. Đầu tiên, bệnh tim thiếu máu cục bộ, một nguyên nhân hàng đầu gây HF, dẫn đến sự hình thành các huyết khối động mạch thông qua quá trình hoạt hóa và kết tập tiểu cầu. Huyết khối tĩnh mạch (VTE) cũng phổ biến trong HF, làm tăng nguy cơ đột quỵ do tắc mạch và đột tử. Nguy cơ huyết khối và đột quỵ đặc biệt tăng cao khi bệnh nhân HF có các bệnh khác đi kèm như rung nhĩ (Atrial Fibrillation, AF). Hơn một nửa số
Sự bất thường trong tất cả ba yếu tố của tam chứng Virchow – rối loạn chức năng nội mạc mạch, ứ trệ tuần hoàn và tăng đông – làm tăng nguy cơ huyết khối trong HF. Tuy nhiên, những nguyên nhân gây ra huyết khối động mạch và tĩnh mạch là khác nhau. Các cục máu đông ở động mạch rất giàu tiểu cầu và hình thành dưới ứng suất cắt cao, trong khi các cục máu đông ở tĩnh mạch giàu fibrin và hình thành trong môi trường ứng suất cắt thấp hơn. Bất kể nguyên nhân gây HF hay các bệnh đi kèm là gì, sự rối loạn chức năng tiểu cầu và ảnh hưởng của nó tới các con đường đông máu được nhận thấy trong quá trình kích thích tạo huyết khối hình do HF [2].
Mặc dù các biến chứng do huyết khối thường không được công nhận là một trong những vấn đề cần quan tâm hàng đầu ở bệnh nhân suy tim, nhưng tình trạng này có liên quan đáng kể đến các rối loạn đông máu [3]. Ví dụ: tỷ lệ đột quỵ tăng cao hơn trong tháng đầu tiên sau khi bệnh nhân được chẩn đoán HF (Heart Failure, suy tim) hoặc suy tim mất bù và sẽ giảm chức năng tim trong vòng 6 tháng sau khi hết giai đoạn cấp tính [4]. Loại yếu tố prothrombin ở bệnh nhân HF xuất hiện có thể là do (1) phản ứng viêm toàn thân do thiếu oxy mạn tính, (2) tăng nồng độ phân tử prothrombin, hoặc (3) rối loạn chức năng nội mạc động mạch và tĩnh mạch.
Suy tim cũng được phát hiện là một yếu tố nguy cơ độc lập có thể dẫn đến tình trạng tàn tật nặng nề hơn, tăng tỷ lệ tái nhập viện và tỷ lệ tử vong cao hơn sau đột quỵ. Mặc dù vậy, hiện vẫn chưa có hướng dẫn rõ ràng về vai trò của thuốc chống đông máu và chống kết tập tiểu cầu trong việc giảm tỷ lệ tàn tật và tử vong do các bất thường về đông máu trong HF [1]. Tăng nguy cơ biến chứng huyết khối trong bệnh cảnh HF là một thách thức lâm sàng chưa được đánh giá đúng mức, do HF (Heart Failure, suy tim) được đặc trưng bởi tình trạng tăng đông có thể làm trầm trọng thêm mức độ tàn tật và tử vong.
Kiểm soát lâm sàng các rối loạn đông máu trong HF
Ở các bệnh nhân suy tim, dấu ấn hoạt hóa đông máu và/hoặc hoạt hóa tiểu cầu đã được nhận thấy là có đi cùng với rối loạn chức năng nội mạc mạch và cung lượng tim thấp, các tình trạng liên quan đến lưu lượng máu bất thường và sự ứ trệ tuần hoàn. Hơn nữa, một số bệnh kèm theo thường làm phức tạp thêm bệnh cảnh HF, làm tăng thêm nguy cơ tắc mạch do huyết khối.
Dự phòng tắc mạch do huyết khối bằng heparin trọng lượng phân tử thấp được khuyến cáo cho bệnh nhân điều trị nội trú được chẩn đoán HF cấp không có chống chỉ định và ở những bệnh nhân được điều trị hỗ trợ tuần hoàn cơ học kéo dài [1]. Trong thập kỷ qua, những thuốc chống đông máu đường uống trực tiếp (direct oral anticoagulants, DOACs) cũng đã được chấp thuận để điều trị và phòng ngừa đột quỵ và tắc mạch toàn thân (SSE) ở AF (Atrial Fibrillation, rung nhĩ) không do van tim. Những loại thuốc này là thuốc thay thế cho warfarin với nguy cơ chảy máu thấp hơn [3].
Sử dụng thuốc chống đông cho bệnh nhân AF và HF được coi là cần thiết để giảm nguy cơ cao tắc mạch do huyết khối ở những bệnh nhân này. Các hướng dẫn ESC (European Society of Cardiology, Hiệp hội Tim mạch Châu Âu) khuyến nghị sử dụng DOAC thay vì Warfarin để ngăn ngừa đột quỵ ở AF, vì các thuốc này cho hiệu quả tương tự nhưng an toàn về mặt lâm sàng hơn. Tuy nhiên, bệnh nhân HF có ít xuất hiện trong các thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên [3].
Ở những bệnh nhân HF có AF (Atrial Fibrillation, rung nhĩ), chế phẩm DOACs hư Apixaban và Dabigatran (không phải Rivaroxaban) có nguy cơ chảy máu toàn phần và tử vong thấp hơn Warfarin với tất cả các mức chức năng lọc cầu thận. Mặc dù việc điều trị bằng DOAC ít phức tạp hơn nhiều so với Warfarin, việc sử dụng thuốc này ở bệnh nhân HF không phải là cứ kê và dùng thuốc không kiểm soát. Chức năng thận thường thay đổi ở những bệnh nhân HF, đôi khi cần điều chỉnh liều DOAC, nhưng những điều chỉnh này không thường xuyên xảy ra trên lâm sàng. Ngay cả suy giảm chức năng thận ở mức thấp nhất cũng có thể dẫn đến tăng nguy cơ chảy máu ở
Chăm sóc chuyên sâu trong tại các phòng khám điều trị hoặc dược sĩ lâm sàng có chuyên môn về chống đông máu giúp điều chỉnh liều DOAC và cho kết quả tốt hơn. Nghiên cứu thêm về các khác biệt quan sát được trong hiệu quả giữa các điểm nghiên cứu có thể cung cấp cơ hội để cải thiện hơn nữa chất lượng chăm sóc cho bệnh nhân điều trị bằng DOAC [4].
Nhu cầu nghiên cứu sâu hơn
Với tỷ lệ mắc bệnh trên toàn thế giới là 1%-2%, HF là một căn bệnh toàn cầu lớn, dự tính sẽ gây ảnh hưởng trên hơn 8 triệu người trưởng thành và tổng chi phí do HF ước tính sẽ tăng lên 70 tỷ đô la vào năm 2030. Bất chấp những tiến bộ dựa trên y học bằng chứng gần đây trong quản lý HF, chẳng hạn như việc kết hợp máy khử rung tim cấy ghép và phương pháp tạo nhịp tái đồng bộ cơ tim, tỷ lệ tử vong liên quan đến HF vẫn ở mức cao, khoảng 50% trong vòng 5 năm điều trị.
Do bệnh nhân HF có nguy cơ huyết khối tắc mạch cao, đặc biệt là khi có triệu chứng AF (Atrial Fibrillation, rung nhĩ), điều trị bằng DOAC dường như trở thành một phương pháp hợp lý để giảm nguy cơ biến cố huyết khối tắc mạch có chỉ sổ an toàn tốt. Tuy nhiên, do thiếu dữ liệu cụ thể, các quyết định lâm sàng hiện nay được điều chỉnh dựa trên bằng chứng từ RCTs (Randomized Controlled Trial, các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng) quy mô lớn trên quần thể mắc AF (Atrial Fibrillation, rung nhĩ) nói chung.
Một số câu hỏi quan trọng vẫn chưa được giải đáp về việc sử dụng DOACs trong HF và cần được phân tích sâu hơn. Liệu DOAC có ảnh hưởng đến nhất định đến các kết cục HF, chẳng hạn như làm nặng thêm tình trạng suy tim hoặc nhập viện không? Chúng ta nên quản lý chống đông như thế nào ở bệnh nhân HF có AF (Atrial Fibrillation, rung nhĩ) và bệnh lý đi kèm? Chúng ta nên kết hợp thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc chống đông như thế nào ở bệnh nhân HF-AF-CAD (Coronary Artery Disease, Bệnh động mạch vành)? Liệu chúng ta có thể sử dụng DOAC một cách an toàn và hiệu quả ở bệnh nhân HF có AF có huyết khối thất trái không? Khi nào nên bắt đầu điều trị DOAC ở bệnh nhân HF nguy cơ cao có đồng thời cả huyết khối thất trái và AF?
HF là một bệnh cảnh lâm sàng đặc biệt đòi hỏi các nghiên cứu lâm sàng có mục tiêu cụ thể và phương pháp điều trị phù hợp để hạn chế các biến cố bất lợi. Những nghiên cứu như vậy sẽ giúp đưa ra quyết định lâm sàng về việc chọn DOAC để điều trị bệnh nhân suy tim trên diện rộng và trong các tình huống lâm sàng riêng biệt. [3]
*DOACs: ISTH (International Society on Thrombosis and Haemostasis, Hiệp hội Huyết khối và Cầm máu Quốc tế) SSC (Scientific and Standardization Committee, Hội đồng khoa học và chuẩn hóa) năm 2023 khuyến nghị mô tả thuốc chống đông máu theo phương thức kiểm soát và mục tiêu điều trị cụ thể (ví dụ: thuốc ức chế yếu tố Xia đường uống, thuốc ức chế yếu tố XIIa đường tiêm). (5)
TàiLIỆU THAM KHẢO:
[1] SINIARSKI, A. et al. (2023) ‘Rối loạn đông máu trong suy tim: Từ khoa học cơ bản đến quan điểm lâm sàng’, Journal of Cardiac Failure, 29(4), pp. 517-526. doi:10.1016/j.cardfail.2022.12.012.
[2] Kim, J.H. et al. (2016) ‘Những bất thường về đông máu trong suy tim: Sinh bệnh học và ý nghĩa điều trị’, Báo cáo suy tim hiện tại, 13(6), trang 319–328. doi:10.1007/s11897-016-0308-6.
[3] Paolillo, S. et al. (2020) ‘Thuốc chống đông máu đường uống trực tiếp trên toàn bộ phổ suy tim: Kỷ nguyên Y học chính xác’, Đánh giá suy tim, 27(1), trang 135–145. doi:10.1007/s10741-020-09994-0.
[4] Jackevicius, C.A. et al. (2021) ‘Nguy cơ chảy máu do thuốc chống đông đường uống trực tiếp ở bệnh nhân có suy tim và rung nhĩ’, Tuần hoàn: Chất lượng và Kết quả Tim mạch, 14(2). doi:10.1161/circoutcomes.120.007230.
[5] Barnes, G.D. et al. (2023) ‘Khuyến nghị về danh pháp cho thuốc chống đông: Thông báo cập nhật từ Ủy ban khoa học và tiêu chuẩn hóa của Hiệp hội quốc tế về huyết khối và cầm máu về kiểm soát thuốc chống đông’, Tạp chí về Huyết khối và Cầm máu, 21(5), trang 1381–1384. doi:10.1016/j.jtha.2023.02.008.
