Với tư cách là Giám đốc Point-of-Care Testing Center for Teaching and Research (POCT•CTR) và Giáo sư Danh dự về Bệnh học và Y học Phòng xét nghiệm tại University of California Davis School of Medicine, Tiến sĩ Gerald Kost là một trong những chuyên gia hàng đầu thế giới về xét nghiệm tại chỗ (POCT). Ông cũng là Học giả Fulbright 2020-2021 tại ASEAN. Trong phần hỏi đáp này, ông chia sẻ những thông tin chuyên sâu để đánh giá POCT mới nhằm kiểm soát COVID-19, triển khai các xét nghiệm này trong thực hành lâm sàng và phát triển các chính sách nhằm thúc đẩy đổi mới trong chẩn đoán và giúp ngăn chặn sự bùng phát của các bệnh truyền nhiễm cao trong tương lai.
Một số cân nhắc chính để triển khai POCT có hiệu quả trong đại dịch hiện nay là gì?
Một cân nhắc quan trọng để đánh giá xét nghiệm COVID-19 mới là loại bỏ kết quả xét nghiệm âm tính giả. Để làm được điều đó, xét nghiệm cần phải có độ nhạy cao, được xác định bằng tỷ lệ kết quả dương tính thực (true positive, TP) so với tổng kết quả dương tính thực và âm tính giả (false negative, FN) [TP/(TP + FN)], cho dù xét nghiệm được thực hiện tại chỗ hay ở nơi khác. Các mô hình toán học về hiệu suất xét nghiệm là cực kỳ quan trọng để thiết lập chiến lược xét nghiệm. Biểu đồ dưới đây xem xét ba “bậc” khác nhau của chất lượng xét nghiệm, cho thấy tỷ lệ dương tính giả so với dương tính thực (FP/TP), giá trị tiên đoán dương tính (positive predictive value, PPV), giá trị tiên đoán âm tính (negative predictive value, NPV), và tỷ lệ bỏ sót giả (false omission rate, RFO) được quyết định bởi tỷ lệ hiện hành (từ tham chiếu 1). 
Với tỷ lệ hiện hành thấp là 2-5%, cần xét nghiệm Bậc 3 với độ nhạy (100%) và độ đặc hiệu rất cao (≥ 99%). Hầu hết các cộng đồng đang ghi nhận tỷ lệ hiện hành thấp. Trong phòng cấp cứu (ER), các bác sĩ lâm sàng ghi nhận nhiều bệnh nhân nhiễm bệnh hơn, do đó xác suất mắc COVID-19 trước xét nghiệm tăng lên, và kết quả là tỷ lệ hiện hành thực sự cũng tăng lên. Do đó, tỷ lệ hiện hành phụ thuộc vào bối cảnh.
Một số xét nghiệm đầy hứa hẹn mà các nhà chức trách có thể xem xét cho POCT COVID-19 là gì?
Bất kỳ xét nghiệm nào có xác nhận hiệu suất cao khách quan trong Bậc 3 đều rất hứa hẹn để triển khai đầy đủ nhằm kiểm soát đại dịch hiện tại cũng như các đợt bùng phát mới. Điều này bao gồm các xét nghiệm chẩn đoán phân tử để phát hiện ban đầu đối với SARS-CoV-2 hoặc các xét nghiệm kháng thể để đánh giá phản ứng miễn dịch sau khi nhiễm bệnh hoặc chủng ngừa. Có thể xem các xét nghiệm được Food and Drug Administration tại Hoa Kỳ phê duyệt theo Giấy phép sử dụng khẩn cấp trong tài liệu tham khảo 10. Có một cảnh báo là nhiều xét nghiệm trên thị trường không có hiệu suất tốt. POCT không nên là lý do cho kết quả không chính xác. Chuyên gia y tế nên đánh giá hiệu suất của POCT trước khi triển khai xét nghiệm đó cho COVID-19.
Các chuyên gia phòng xét nghiệm lâm sàng có thể đóng góp vào việc triển khai POC để kiểm soát COVID-19 như thế nào?
Hàng chục khuyến nghị được liệt kê dưới đây cho thấy cách các chuyên gia phòng thí nghiệm có thể triển khai POCT để kiểm soát đại dịch, giúp đỡ các bệnh nhân bị nhiễm bệnh cấp tính và đẩy nhanh quá trình ra quyết định, điều trị và phục hồi.
- Thu thập mẫu bệnh phẩm, sàng lọc và đánh giá mọi người một cách an toàn bằng cách lái xe đến địa điểm xét nghiệm/lái xe vào địa điểm xét nghiệm/xét nghiệm tại xe, đi bộ đến địa điểm xét nghiệm và cơ sở xét nghiệm lưu động để ngăn ngừa sự lây lan
- Đảm bảo hiệu suất xét nghiệm cao với giá trị tiên đoán dương tính [TP/(TP + FP)] và giá trị tiên đoán âm tính [TN/(TN + FN)] tuyệt vời
- Giải tỏa cơ sở hạ tầng bệnh viện bằng cách hạn chế gánh nặng trong phòng cấp cứu, nhập viện không cần thiết và tái nhập viện ở những bệnh nhân có nguy cơ thấp
- Phân biệt bệnh cúm A/B thông thường với COVID-19
- Phát hiện sự lây truyền COVID-19 âm thầm thông qua việc tiếp cận rộng rãi với hoạt động xét nghiệm và tự xét nghiệm
- Đẩy nhanh chẩn đoán phân tử, phân loại, cách ly và ra quyết định cho bệnh nhân bị nhiễm SARS-CoV-2
- Hỗ trợ y tế công cộng truy vết người tiếp xúc của người nhiễm bệnh
- Theo dõi tình trạng giảm oxy máu thầm lặng (tổn thương phổi) bằng cách đo oxy máu đầu ngón tay (theo dõi độ bão hòa oxy)
- Chẩn đoán các mầm bệnh trong dòng máu, xác định khả năng kháng thuốc kháng vi sinh vật và đẩy nhanh quá trình điều trị nhắm mục tiêu cho bệnh đồng nhiễm và nhiễm trùng huyết
- Xác định giai đoạn bệnh nhân bị nhiễm trùng phổi, và những người bị bệnh nặng có hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (acute respiratory distress syndrome, ARDS)
- Đo khí máu động mạch và với FiO2 hít vào, xác định mức độ nghiêm trọng của ARDS bằng cách sử dụng tỷ lệ P/F (PaO2/FiO2): > 200, nhẹ; 100-200, trung bình; và < 100, nặng
- Đánh giá tải lượng của vi-rút trong quá trình điều trị dược lý, khả năng miễn dịch IgG và IgM trong quá trình thuyên giảm và chuẩn độ kháng thể sau khi tiêm chủng
Các chính phủ và nhà hoạch định chính sách có thể hỗ trợ việc sử dụng POCT cho COVID-19 như thế nào?
Các chính phủ và nhà hoạch định chính sách nên tài trợ cho việc nghiên cứu và phát triển POCT để phát hiện bệnh, đánh giá đáp ứng miễn dịch và phát triển các chiến lược để ghép chẩn đoán với các phác đồ điều trị. Họ nên cung cấp các cơ chế tài trợ và thúc đẩy các mô hình kinh doanh để giúp các công ty khởi nghiệp phát minh ra POCT mới cho SARS-CoV-2. Họ cần soạn ra các hướng dẫn quốc gia về xét nghiệm và cung cấp quyền tiếp cận xét nghiệm miễn phí cho công chúng. Điều quan trọng là họ nên phát động các chiến dịch y tế công cộng để đảm bảo công chúng hiểu được mục đích của POCT trong giám sát dịch bệnh, truy vết và quản lý người tiếp xúc.
Chúng ta có thể học hỏi gì từ những đại dịch trước đây để định hướng vai trò của các chiến lược POC trong việc ứng phó với COVID-19?
Dịch Ebola ở Tây Phi đã dạy cho chúng ta những bài học quan trọng trong việc chuẩn bị cho cuộc khủng hoảng COVID-19, nhưng những lời khuyên, chiến lược và phát triển công nghệ – đặc biệt là trong lĩnh vực POCT – hầu hết bị bỏ qua. Chúng ta phải hành động để việc này không tái diễn. Để biết thêm thông tin, vui lòng tham khảo Xét nghiệm Tại chỗ Toàn cầu – Các Chiến lược dành cho Thảm họa, Trường hợp Khẩn cấp và Tính bền bỉ của Y tế Công cộng, cũng như các tài liệu tham khảo 7 và 8 dưới đây. Hướng dẫn Thực dụng về Xét nghiệm Tại chỗ Toàn cầu của Tiến sĩ Mark Shephard cũng cung cấp các thông tin có giá trị.
Các tổ chức giáo dục có thể làm gì để hỗ trợ đào tạo về công nghệ và thực hành POCT?
Trường học về y tế công cộng phải hiện đại hóa chương trình giảng dạy để đưa đào tạo về POCT vào chương trình. Đại dịch COVID-19 đã chứng minh rõ ràng rằng các chiến lược POCT là cần thiết để phát hiện trường hợp nhiễm bệnh, truy vết người tiếp xúc và tài liệu hóa phản ứng miễn dịch khi mọi người muốn trở lại làm việc. Vì POCT chưa được nhấn mạnh trong giáo dục y tế công cộng, chúng ta đã chuẩn bị không đầy đủ trong việc triển khai POCT giữa cuộc khủng hoảng y tế công cộng lớn nhất thế kỷ. Để thảo luận thêm về các chương trình học và cấp chứng chỉ về POCT trong lĩnh vực y tế công cộng, vui lòng tham khảo tài liệu tham khảo 5 và 6 dưới đây.
Các hệ thống POCT có thể được sử dụng như thế nào để chuẩn bị cho đại dịch tiếp theo?
Các quốc gia vẫn chưa sẵn sàng cho đại dịch tiếp theo. Thế giới đã đổi thay và nghiệp vụ POC cũng phải thay đổi theo. Một cách để thực hiện thay đổi là thông qua “khoa học xét nghiệm tại chỗ”, một khái niệm mới lạ và thực tiễn cho tương lai. Được phát triển tại Trung Quốc bởi một nhóm do Giáo sư Xiguang Liu lãnh đạo tại Vũ Hán, khoa học xét nghiệm tại chỗ là một ngành y tế mới nổi tập trung vào vai trò của POCT để nhanh chóng đưa ra kết quả xét nghiệm, đẩy nhanh quá trình ra quyết định điều trị và giảm gánh nặng kinh tế của ngành y tế. POCT nhanh chóng, chính xác và an toàn sẽ cho phép các quốc gia sớm ngăn chặn sự bùng phát dịch bệnh truyền nhiễm tiếp theo trước khi dịch bệnh lan rộng trên toàn thế giới. 
Tài liệu tham khảo
[1] Kost GJ. Designing and interpreting COVID-19 diagnostics: Mathematics, visual logistics, and low prevalence. Archives of Pathology and Laboratory Medicine. 2020. [open access]
[2] Kost GJ. Geospatial spread of antimicrobial resistance, bacterial and fungal threats to COVID-19 survival, and point-of-care solutions. Archives of Pathology and Laboratory Medicine. 2020. [open access]
[3] Kost GJ. Geospatial hotspots need point-of-care strategies to help stop highly infectious outbreaks: Ebola and Coronavirus-19. Archives of Pathology and Laboratory Medicine. 2020. [open access]
[4] Liu X, Zhu X, Kost GJ et al. The creation of point-of-careology. Point of Care. 2019;18(3):77-84. [open access]
[5] Kost GJ. Geospatial science and point-of-care testing: Creating solutions for population access, emergencies, outbreaks, and disasters. Frontiers in Public Health. 2019;7:329. [open access]
[6] Kost GJ, et al. POCT curriculum and accreditation for public health: Enabling preparedness, response, and higher standards of care at points of need. Frontiers in Public Health. 2019;6:385. [open access]
[7] Kost GJ. Molecular and point-of-care diagnostics for Ebola and new threats: National POCT policy and guidelines will stop epidemics. Expert Review of Molecular Diagnostics. 2018;18(7):657-673.
[8] Kost GJ et al. Molecular detection and point-of-care testing in Ebola virus disease and other threats: a new global public health framework to stop outbreaks. Expert Review of Molecular Diagnostics. 2015;15(10):1245-1259.
[9] Kost GJ, Curtis CM, Eds. Global Point of Care — Strategies for Disasters, Emergencies, and Public Health Resiliency. Washington DC: AACC Press-Elsevier, 2015. [contributed book, 701 pp.]
[10] Food and Drug Administration, United States. In vitro diagnostics EUAs. https://www.fda.gov/medical-devices/coronavirus-disease-2019-covid-19-emergency-use-authorizations-medical-devices/vitro-diagnostics-euas Lời cảm ơn Công trình này được hỗ trợ bởi Point-of-Care Testing Center for Teaching and Research (POCT•CTR) và Tiến sĩ Kost, Giám đốc của trung tâm. Số liệu và bảng được cung cấp theo sự giúp đỡ và sự cho phép của Knowledge Optimization, Davis, California.
