心力衰竭所致之血液凝固疾患
心力衰竭(HF)是一種臨床症候群，由心臟的結構或功能障礙引起，導致運動或休息期間心內壓升高和/或心輸出量不足。該病症與動脈及靜脈血栓事件風險增加有關。臨床醫師對這個問題的更多認識，以及更多的研究和更明確的管理指南，可以支援對HF患者中凝血障礙的更好診斷和治療。
HF中凝血疾患之病理生理
根據左心室射出分率(LVEF)，HF分為3個亞型：射出分數降低的HF (HFrEF)；射出分數輕度降低的HF (HFmrEF)；射出分數保留的HF (HFpEF)。每種亞型都有特定的臨床特徵和常見的合併疾病，包括血栓栓塞併發症的可變風險[2].
HF及血栓形成通常因多種原因關聯。首先，缺血性心臟病（HF之主要原因）易於經由血小板活化及聚集形成動脈血栓。靜脈血栓栓塞(VTE)在HF中也很常見，導致心臟栓塞性中風及猝死風險升高。當HF患者患有其他合併症諸如心房顫動(AF)時，血栓栓塞及中風的風險特別高。發現超過一半新診斷HF的患者患有AF，AF及HF的存在預示著更大的死亡風險。
Virchow氏三聯徵的所有三個組成部分（內皮功能障礙、血流停滯及高凝狀態）的異常會增加HF患者對血栓形成的易感性。然而，動脈及靜脈血栓形成的病因不同。動脈凝塊富含血小板並在高剪下應力下形成，而靜脈凝塊富含纖維蛋白並在較低剪下應力環境中形成。無論HF的病因或其合併症如何，血小板功能的破壞及其與HF中所見凝血級聯的相互作用促進血栓形成[2]。
儘管血栓栓塞併發症通常不被視為HF患者的主要問題，但這種情況與大量凝血障礙有關[3]。例如，在HF診斷或失代償後的第一個月，中風的發生率較高，並且在急性事件後6個月內降低[4]。HF患者的血栓形成前表型可能是由於(1)慢性缺氧誘導的全身性炎症反應，(2)血栓形成前分子濃度增加，或(3)動脈及靜脈內皮功能障礙。
亦發現HF為中風後身障惡化、再次入院增加及死亡率較高的獨立風險因素。儘管如此，仍沒有明確的指南闡述抗凝及抗血小板療法在降低HF中與凝血異常相關的發生率及死亡率方面的作用[1]。因此，HF中血栓栓塞併發症風險增加代表了被低估的臨床挑戰，因為HF的特徵在於可能加劇其發生率及死亡率的血栓形成前狀態。
HF中凝血疾患之臨床管理
在HF患者中，已觀察到活化凝血及/或血小板活化的標籤以及內皮功能障礙及低心輸出量、與異常血流及停滯相關的病況。此外，幾種常見合併症通常使HF複雜化，進一步增加了血栓栓塞風險。
對於無禁忌症的急性HF住院患者以及接受長期機械循環支援的患者，建議使用低分子量肝素預防血栓栓塞[1]。在過去的十年中，直接口服抗凝劑(DOAC)亦已被批准用於治療及預防非瓣膜性AF中之中風及全身性栓塞(SSE)。此類藥物為華法林的替代藥物，出血風險較低[3]。
AF及HF患者之抗凝劑被廣泛認為對於降低此等患者之高血栓栓塞風險至關重要。ESC指南建議使用DOAC而非華法林來預防AF中風，因為這些藥物同樣有效，且臨床特徵更安全。然而，HF患者在隨機對照試驗中的代表性不足[3]。
在AF之HF患者中，在腎功能之所有水準下，與華法林相比，像阿哌沙班及達比加群（但不是利伐沙班）之DOAC與總出血及死亡風險較低相關。儘管DOAC治療之複雜性遠低於華法林，但其用於HF患者並非一成不變之事。HF患者之腎功能通常波動，有時需要調整DOAC劑量，但在實踐中很少進行這些調整。即使腎功能適度下降也與接受DOAC治療的患者出血風險增加相關，強調需要仔細監測並適當調整劑量。
抗凝診所或臨床藥師的專科護理與改善的DOAC劑量調整和結果相關。對觀察到的不同部位之間表現的差異進行進一步研究可能為進一步改善接受DOAC治療的患者的護理品質提供機會[4]。
進一步研究的需求
全球患病率為1%-2%，HF代表一種主要的全球疾病，預計影響超過800萬成人，並且預計到2030年，HF相關總成本將增加到700億美元。 儘管最近在HF的醫學管理方面取得了循證進展，諸如併入植入式心臟去颤器和心臟再同步治療，但5年時與HF相關的死亡率仍然很高，約為50%。
鑑於HF患者面臨高血栓栓塞風險，尤其是存在AF的情況下，DOAC治療似乎是一種降低血栓栓塞事件風險的合理方法，具有良好的安全性特徵。然而，由於缺乏具體資料，臨床決策目前根據一般AF群體中大型RCT的證據進行調整。
在HF中使用DOAC時，若干重要問題仍未解決，且需要進一步深入分析。DOAC是否影響特定的HF終點，諸如HF惡化或住院？我們應如何管理患有合併症之HF-AF患者的抗凝血？在HF-AF-CAD患者中，我們應該如何組合抗血小板及抗凝劑？我們可以安全有效地在LV血栓性HFAF患者中使用DOAC嗎？對於LV血栓及AF風險增加的HF患者，我們應何時開始DOAC療法？
HF代表一種獨特的臨床環境，需要靶向臨床研究及定製療法來限制不良事件。此類研究將有助於定義在龐大HF患者群體及單一不同臨床情境中DOAC選擇的臨床決策。[3]
*DOAC：2023年ISTH SSC建議按抗凝藥物的投予方式和特異性標靶（例如，口服因子Xia抑制劑、凝血因子Xia抑制劑）來描述抗凝藥物。 (5)
參考文獻： [1] SINIARSKI，A.等人(2023) 「Blood coagulation disorders in heart failure：From basic science to clinical perspectives」，Journal of Cardiac Failure，29(4)，第517-526頁。 doi：10.1016/j.cardfail.2022.12.012。
[2] Kim，J.H.等人(2016) 「Coagulation abnormalities in heart failure：Pathophysiology and therapeutic implications」，Current Heart Failure Reports，13(6)，pp. 319-328。 doi：10.1007/s11897-016-0308-6。
[3] Paolillo，S.等人(2020) 「Direct oral anticoagulants across the heart failure spectrum：The Precision Medicine Era」，Heart Failure Reviews，27(1)，第135-145頁。 doi：10.1007/s10741-020-09994-0。
[4] Jackevicius，C.A.等人(2021) 「Bleeding risk of direct oral anticoagulants in patients with heart failure and atrial fibrillation」，Circulation：Cardiovascular Quality and Outcomes，14(2)……doi：10.1161/circoutcomes.120.007230。
[5] Barnes，G.D.等人(2023) 「RECOMMENDATION on the nomenclature for anticoagulants：Updated communication from the International Society on Thrombosis and Haemostasis Scientific and standardization commitee on the control of anticoagulation」，Journal of Thrombosis and Haemostasis，21(5)，第1381-1384頁。 doi：10.1016/j.jtha.2023.02.008。
