Начало коронавирусной инфекции COVID-19 связано с развитием тромбоза (образованием тромбов) в венах и артериях. Риск тромбообразования наиболее высок у лиц, госпитализированных с коронавирусной инфекцией COVID-19, и составляет около 5 % среди пациентов в обычных больничных палатах и до 20 % в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) на аппарате жизнеобеспечения. Риск тромбообразования у пациентов с COVID-19, не нуждающихся в госпитализации, ниже и составляет примерно 1 % [1].
Введение вакцин на основе аденовируса также связано с образованием тромбов вследствие развития так называемой вакциноиндуцированной тромботической тромбоцитопении (ВИИТТ), хотя такие случаи встречаются крайне редко. Чтобы лучше понять основные риски, связанные с коагулопатией, а также соображения по поводу вакцинации от коронавирусной инфекции COVID-19 и ведения пациентов, представитель компании Roche Diagnostics Asia Pacific недавно побеседовал с д-ром Нг Хенджу (Ng Heng Joo), старшим консультантом и заведующим отделением гематологии в Сингапурской больнице общего профиля.
Маркеры свертывания крови при лечении коронавирусной инфекции COVID-19 и оценке состояния после вакцинации
Все больше лабораторных данных указывают, что отклонения от нормы показателей свертывания крови у пациентов, инфицированных COVID-19, возможно, обусловлены глубокой воспалительной реакцией и не связаны с прокоагулянтным эффектом организма. У пациентов с тяжелой формой инфекции COVID-19 может значительно повышаться уровень белков свертывания крови, что соответствует выраженной реакции острой фазы. У подгруппы пациентов с тяжелой формой пневмонии наблюдался вирусный сепсис, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром) и мультиорганная недостаточность.
Поскольку D-димер выступает положительным маркером у пациентов с тромбозом, были проведены исследования, в ходе которых уровень D-димера учитывали при прогнозировании степени тяжести коронавирусной инфекции COVID-19. «Мы включили уровень D-димера в некоторые шкалы, используемые для оценки риска развития венозной тромбоэмболии у пациентов с COVID-19, — отмечает д-р Нг. — Некоторые трудности возникли при определении пороговых значений, указывающих на повышение степени тяжести заболевания, и того, как эти значения должны повлиять на интенсификацию терапии».
«Среди примеров моделей оценки риска, которые мы использовали, можно назвать улучшенную шкалу с учетом уровня D-димера, а также шкалу Каприни, — добавляет он. — Результаты ряда валидационных исследований указали, что этот показатель достаточно хорошо помогает спрогнозировать, каких пациентов можно отнести к группам низкого, среднего и высокого риска развития венозной тромбоэмболии, и, следовательно, назначить подходящую антикоагулянтную терапию».
У пациентов с ВИИТТ с помощью анализа обычно выявляют низкий уровень фибриногена и значительно повышенный уровень D-димера, выше обычно ожидаемого при венозной тромбоэмболии. «Мы знаем, что обычно ВИИТТ может развиться через 5–28 дней после вакцинации, — подчеркивает д-р Нг. — Нам известно, что он вызывает тромбоз необычной локализации, например тромбоз венозного синуса головного мозга или тромбоз вен селезенки».
У пациентов с ВИИТТ были обнаружены антитела к тромбоцитарному фактору 4 (PF4), то есть существуют сходства с гепарин-индуцированной тромбоцитопенией (ГИТ), хотя лечение гепарином ранее не проводилось. Антитела к PF4 можно обнаружить с помощью анализа ИФА ГИТ, однако экспресс-тесты, которые обычно основаны на хемилюминесценции, а также тесты с латексным усилением обычно не позволяют их обнаружить.
Сложности, которые испытывают лаборатории при анализе показателей свертывания крови в эпоху коронавирусной инфекции COVID-19
Из-за связи с тромбозом коронавирусная инфекция COVID-19, безусловно, вызвала множество сложностей с диагностикой и лечением пациентов. Одна из них на ранней стадии пандемии была связана с непониманием патофизиологии или роли тромбоза у пациентов с COVID-19. Поэтому попытка выделить пациентов в группе высокого риска и определить роль антикоагулянтной терапии в этой категории пациентов оказалась сложной задачей.
Еще одну диагностическую проблему представляет ВИИТТ. Хотя исследование на антитела к PF4 хорошо зарекомендовало себя при ГИТ, особенности его применения и чувствительность у пациентов с ВИИТТ отличаются. В дополнение к исследованию, с помощью которого можно лишь подтвердить наличие антител к PF4, были также разработаны методы исследования для подтверждения наличия антител, активирующих тромбоциты [2].
Эта проблема привела к появлению дополнительных методов исследования на основе доступных данных, например теста на гепарин-индуцированную агрегацию тромбоцитов (HIPAA). В качестве модификации теста HIPAA исследователи разработали тест на агрегацию тромбоцитов, индуцированную тромбоцитарным фактором 4, в попытке уточнить этиологию или, скорее, диагностику пациентов с ВИИТТ. В лаборатории использовали такие исследования, как тест на активацию тромбоцитов или антитела методом проточной цитометрии. Они полезны, хотя и сложны в разработке и доказали свою эффективность в диагностике ВИИТТ.
Новое поколение средств для диагностики коагулопатий
Коагулопатия, индуцированная коронавирусной инфекцией COVID-19, — это самостоятельное заболевание, для которого характерно выраженное повышение уровня D-димера. Коронавирусная инфекция COVID-19 связана с высоким риском развития микро- и макрососудистых тромбозов и повышенной частотой нарушения свертываемости крови. В отличие от обычного сепсиса, антикоагулянтная терапия играет важную роль в лечении коронавирусной инфекции COVID-19 и положительно влияет на выживаемость. Биомаркеры и различные системы оценки могут быть полезны при классификации пациентов по категориям риска с целью назначения антикоагулянтной терапии, а также при диагностике тромбозов после вакцинации от COVID-19.
Список литературы
[1] ISTH experts explain new Blood Clotting phenomenon in hospitalized COVID-19 patients.
[2] Scully, M. et al (2021). Pathologic Antibodies to Platelet Factor 4 after ChAdOx1 nCoV-19 Vaccination. New England Journal of Medicine. 384. pp 2202–2211.
