COVID-19 による感染症は、静脈および動脈に生じる血栓症、つまり血栓と関連しています。COVID-19 感染症で入院した人では血栓のリスクが最も高く、一般病棟に入院した人の約 5％、集中治療室（ICU）で生命維持治療を受けている人では最大 20％に達すると報告されています。一方、COVID-19 に感染していても入院を必要としない人の血栓リスクは、約 1％とされています[1]。
非常にまれではありますが、アデノウイルスベースのワクチンによる接種では、ワクチン誘発性血栓性血小板減少症（VITT）と呼ばれる状態を介して血栓が生じることも報告されています。COVID-19 ワクチン接種および患者管理における主な凝固リスクと留意点をより深く理解するため、Roche Diagnostics Asia Pacific は最近、Singapore General Hospital の Senior Consultant 兼 Head of Department of Haematology を務める Dr Ng Heng Joo に話を聞きました。
COVID-19 ケアおよびワクチン接種後評価における凝固マーカー
蓄積しつつある検査データから、COVID-19 感染患者にみられる異常な凝固変化は、強い炎症反応の結果であり、凝固能そのものの亢進とは直接関係していない可能性が高いことが示されています。重症の COVID-19 感染患者では、凝固関連タンパク質が著しく増加することがあり、これは顕著な急性期反応と一致する所見です重症肺炎患者の一部では、ウイルス性敗血症、播種性血管内凝固（DIC）、多臓器不全を発症する例も報告されています。
D-ダイマーは血栓症患者の陽性マーカーであるため、COVID-19 の重症度予測に D-ダイマーを組み込もうとする研究が行われています。 「D-ダイマーは、COVID-19 患者における静脈血栓塞栓症発症リスクの評価スコアの一部として組み込まれているものもあります」と Dr Ng は述べています。「疾患の重症度が高まりつつあることへの懸念を示すカットオフ値をどのように定義するか、またその基準が患者さんの治療強化にどのように影響するかを判断するのは、やや難しい状況です」と述べています。
「使用されたリスク評価モデルのいくつかの一般的な例には、改善されたD – ダイマースコアならびにCapriniスコアが含まれる」と彼は付け加える。「静脈血栓塞栓症を発症するリスクが低リスク・中等度リスク・高リスクのいずれに分類される患者さんかを予測するうえで有用であることを示した検証研究がいくつかあります。これにより、各患者さんにとって適切な抗凝固療法を選択して用いることが可能になります」と述べています。
VITT 患者の検査では、典型的にフィブリノーゲンの低下がみられ、D-ダイマーは静脈血栓塞栓症で一般的に予測される値より大きく上昇することが分かっています。「VITT の発症時期は通常、ワクチン接種後 5〜28 日の範囲にあることが知られています」と Dr Ng は述べています。「脳静脈洞血栓症や脾静脈血栓症といった、やや特異的な血栓症が生じることがある点も確認されています」と説明しています。
VITT 患者では血小板第 4 因子（PF4）に対する抗体が検出されることが知られています。この抗体は、以前にヘパリン治療歴がない場合でも、ヘパリン起因性血小板減少症（HIT）に似た機序を示すことがあります抗 PF4 抗体は ELISA HIT アッセイで検出できますが、迅速検査では十分に感度が得られず、化学発光法やラテックス法などの一般的な迅速検査では検出できないことが多いとされています。
COVID-19 時代の凝固検査室における課題
血栓症との関連により、COVID-19 は患者の診断と管理に多数の新たな課題をもたらしました。パンデミック初期における課題のひとつは、COVID-19 患者における病態生理、特に血栓症の役割を理解することでした。 そのため、リスクの高い患者を層別化し、抗凝固療法が必要となる患者群を特定することは容易ではありませんでした。
VITT もまた、診断上の大きな課題のひとつでした。HIT の診断では抗 PF4 抗体検査が広く確立されていますが、VITT 患者における検査の使い方や感度は、それとは異なることが分かっています。抗PF4抗体の存在を示す検査に加えて、血小板を活性化させる抗体の有無を確認するための追加検査が開発されています[2]。
この課題に対応するために、利用可能な検査を活用した追加試験、例えばヘパリン起因性血小板凝集アッセイ（HIPAA）が開発されています。HIPAA検査の改良として、研究者はVITT患者の病因、あるいは診断をより明確にすることを目的に、血小板第4因子誘導血小板凝集検査を開発しました。フローサイトメトリーによる血小板活性化試験も、実験室での検査として使用されています。これらの検査は開発が非常に難しいだけでなく、VITTの診断に有用だということも証明されています。
血液凝固診断の新世代
COVID-19は、微小血管血栓症および大血管血栓症の高いリスクと関連しており、抗凝固不全の発生率を上昇させます。COVID-19は、微小血管血栓症及び大血管血栓症の高いリスクと関連しており、抗凝固不全の発生率を上昇させる。従来の敗血症とは異なり、抗凝固療法はCOVID-19の管理において重要な役割を果たしており、生命予後に良い影響を与えます。バイオマーカーおよびさまざまなスコアリングシステムは、患者を抗凝固目的の初期リスクカテゴリーにトリアージすること、ならびにCOVID-19におけるワクチン接種後の血栓症を評価するうえで役立ちます。
参考文献：
[1] ISTHの専門家は、入院したCOVID-19患者における新しい血液凝固現象を説明しています。
[2] Scully, M.et al (2021).ChAdOx1 nCoV-19ワクチン接種後の血小板因子4に対する病理学的抗体。New England Journal of Medicine.384.pp2202-2211.
