На конференции pro-COAG, ежегодном научно-образовательном мероприятии по коагуляции, спонсируемом компанией Roche Diagnostics, которое проводилось в марте 2022 года, Алекс С. Спиропулос (Alex C Spyropoulos), профессор медицины Медицинской школы Цукера при университете Хофстра/сети клиник Нортвелл, а также директор служб антикоагулянтной терапии и клинического лечения тромбоза сети клиник Нортвелл в Нью-Йорке, выступил с докладом о ведении тромбоза у госпитализированных пациентов. Его презентация была посвящена профилактике тромбоза у пациентов, состояние которых обострилось после выписки, и пациентов с тяжелым течением SARS-CoV-2 (COVID-19).
Согласно оценкам, в США и ЕС развитие венозной тромбоэмболии (ВТЭ) угрожает 20 миллионам пациентов. Ситуацию усугубило тяжелое гиперкоагулятивное состояние, связанное с COVID-19. Не учитывая COVID-19, 50–70 % случаев симптоматической ВТЭ и 70–80 % случаев легочной эмболии (ЛЭ) с летальным исходом встречаются у остро больных пациентов. Эта группа характеризуется возрастом старше 70 лет, длительными периодами иммобилизации (3 дня и более) и множественными сопутствующими заболеваниями, связанными с нарушением работы сердца и легких и/или повышенным риском развития тромбоза [1].
В клинических условиях стационарная профилактика тромбоза снижает частоту возникновения тромботических осложнений без неприемлемого повышения риска развития кровотечения; сокращенный срок пребывания в стационаре перенес нагрузку, связанную с ведением пациентов, на амбулаторные учреждения. Кроме того, хотя 80 % ВТЭ возникают в течение 6 недель после выписки из больницы, менее 4 % госпитализированных пациентов получают профилактику тромбоза при выписке.
Практикующим врачам следует учитывать этот период повышенного риска, информацию о нем необходимо включить в руководства. В исследованиях амбулаторной профилактики пероральными антикоагулянтами прямого действия (DOAC; ривароксабан и бетриксабан) подчеркивается важность целенаправленного воздействия на группы высокого риска развития ВТЭ и низкого риска развития геморрагических осложнений и применения индивидуального адаптированного к рискам подхода с поддержкой принятия клинических решений и/или оперативной совместимостью электронных медицинских карт [2, 3]. Применение валидированных моделей/инструментов для снижения риска ВТЭ, таких как Padua и IMPROVE+D-Dimer, как при поступлении, так и при выписке облегчило бы принятие решений, но в рекомендациях по-прежнему много противоречий [4, 5].
Похожие, но в то же время отдельные трудности связаны с SARS-CoV-2. Опосредованное этой инфекцией сочетание сосудистой дисфункции и повышенного уровня воспалительных цитокинов/показателей свертывания крови индуцирует атипичное гиперкоагулятивное состояние. Маркеры этого состояния включают повышенную в 3–5 раз частоту развития ВТЭ, повышение уровня D-димера в 4–6 и более раз выше верхней границы нормы (что влечет повышение смертности в 2–5 раз), нетипичное свертывание крови и отрыв тромба [6].
Таким образом, решающее значение имеют сроки назначения и дозировка DOAC и низкомолекулярного гепарина (НМГ) для профилактики тромбоза. Хотя все стационарные пациенты с COVID-19 без неприемлемо высокого риска развития кровотечений должны получать универсальную профилактику развития тромбоза в виде НМГ в профилактических (низких) дозах, группы очень высокого риска развития тромбоэмболических явлений, например с уровнем D-димера в два раза выше верхней границы нормы или нуждающиеся в кислороде, могут получить пользу от терапевтической дозы НМГ в качестве профилактического средства.
Кроме того, пациенты с баллом 4 или выше по шкале IMPROVE VTE или баллом 2–3 в сочетании с повышенным более чем в два раза относительно верхней границы нормы, установленной в местной лаборатории, уровнем D-димера получат пользу от продленной профилактики развития тромбоза после выписки ривароксабаном в дозе 10 мг в течение 35 дней при условии низкого риска развития кровотечений. В пересмотренных руководствах относительно COVID-19 будут учтены эти рекомендации.
Профессор Алекс С. Спиропулос является профессором медицины Медицинской школы Цукера; директором служб антикоагулянтной терапии и клинического лечения тромбоза сети клиник Нортвелл. Нью-Йорк; профессор Центра инноваций и результатов в области здравоохранения, Институт медицинских исследований им. Файнштайна. Сопредседатель Совета по управлению риском развития тромбоза, сеть клиник Нортвелл; редактор раздела, журнал Thrombosis and Haemostasis; член редакционного состава, журнал Hospital Medicine.
Источники:
[1] Decousus, H, et al. Chest, 2011. 139(1):69–79.
[2] Spyropoulos, AC, et al. TH Open, 2020. 04(01):e59–e65.
[3] Cohen, AT, et al., J Thromb Haemost, 2014. 12(4):479–487.
[4] Spyropoulos, AC, et al. Res Pract Thromb Haemost, 2021. 5(2):296–300.
[5] Rosenberg, DJ, et al. Thromb Haemost, 2016. 116(09):530–536.
[6] Goldin, M, et al. J Thromb Thrombolysis, 2021. 52(4):1032–1035.
