Япония мировой лидер в области эпиднадзора за гепатоцеллюлярной карциномой (ГЦК) благодаря эффективной программе, которая помогает выявлять карциномы на ранней стадии и приводит к положительным результатам лечения у пациентов (у 62 % пациентов ГЦК диагностируют на стадии А и В [1], в результате чего 5-летняя общая выживаемость достигает 44 %). Медицинская помощь, политика здравоохранения и медицинское страхование, предлагаемые в Японии, соответствуют мировому уровню, однако неудовлетворенные потребности продолжают сказываться на лечении ГЦК — от выявления и диагностики до повседневной клинической практики.
Чтобы узнать больше о прогрессе и проблемах в лечении ГЦК в Японии, команда Lab Insights побеседовала с доктором Шуном Канеко (Shun Kaneko), гепатологом, клинические исследования которого сосредоточены на вирусном гепатите, анализе риска развития ГЦК и лечении рака печени. Конечная цель д-ра Канеко — элиминация рака печени за счет не только эффективных методов лечения, но и выявления и подавления факторов риска канцерогенеза печени, связанного с хроническим заболеванием печени.
Эпидемиология и лечение ГЦК в Японии
В последние годы эпидемиология рака печени в Японии изменилась в результате внедрения скрининга на инфекции, вызываемые вирусами гепатитов В и С (ВГВ и ВГС), и вакцинации против ВГВ. Число случаев ГЦК, связанных с ВГС, снизилось, а число случаев заболевания печени, не связанных с В и С (NBNC), растет, отмечает д-р Канеко.
Распространенная ГЦК остается проблемой, при этом во многих случаях диагноз не ставится из-за бессимптомного характера или из-за того, что пациенты избегают скрининга. В то время как некоторые пациенты с вирусным гепатитом получают пользу от лечения противовирусными препаратами прямого действия (ПППД) или аналогами нуклеиновых кислот, у пациентов с NBNC, например с алкогольной и неалкогольной жировой болезнью печени, меньше возможностей для лечения. Кроме того, медицинские осмотры по месту работы и профилактические осмотры в целях выявления вирусного гепатита по-прежнему не охватывают всех пациентов, даже лиц с положительным результатом анализа на гепатит и нуждающихся в более детальном обследовании.
Из плюсов можно отметить, что система здравоохранения Японии предоставляет финансовую помощь на многие диагностические и лечебные процедуры, в том числе комбинированную терапию и дорогостоящие виды лечения, например ПППД. С появлением новых терапевтических препаратов стало возможным лечить больше пациентов с ГЦК. Однако, несмотря на то, что атезолизумаб и бевацизумаб теперь считаются эффективными препаратами первой линии терапии ГЦК, пациенты в Японии с низкими резервами печени или раком печени на поздней стадии сталкиваются с неблагоприятным прогнозом, независимо от достижений в лечении и его доступности.
Протоколы диагностики и эпиднадзора
Согласно рекомендациям по обследованию и лечению рака печени Японского общества гепатологов, у пациентов в группе высокого риска, в том числе у пациентов с хроническим гепатитом B, хроническим гепатитом C и циррозом, следует проводить ультразвуковое исследование каждые 6 месяцев и анализ на онкомаркеры [2]. Пациентам в группе очень высокого риска с циррозом печени, вызванным ВГВ и ВГС, общество рекомендует проводить более частые ультразвуковые исследования, каждые 3–4 месяца, анализы на онкомаркеры (AFP, AFP-L3, PIVKA) и дополнительно динамическую КТ и МРТ каждые 6–12 месяцев.
Для более молодых и здоровых пациентов в Японии в системе эпиднадзора страны применяется стратегия стратификации риска, предусматривающая предварительную оценку врачом с последующим обследованием с использованием диагностических инструментов, соответствующих возрасту пациента и истории предыдущих проверок состояния здоровья. У молодых пациентов может быть вирусный гепатит, но у них могут отсутствовать симптомы и они ранее не проходили медицинское обследование. Чтобы не упустить таких лиц, предпринимаются усилия по скринингу по месту работы и используются более современные средства эпиднадзора для полного и быстрого обследования этой группы населения.
Усилия в рамках системы эпиднадзора Японии также поддерживаются инициативами в социальных сетях и СМИ, в том числе в телевизионных программах и кампаниях по вирусному гепатиту и ГЦК. «Наше учреждение информирует пациентов и общественность о бессимптомном течении заболевания и жировой болезни печени как о риске развития рака печени, предлагает мониторинг фиброза на последних стадиях с помощью визуализационных исследований, проводит семинары не только для пациентов, но и врачей общей практики, которым необходимо детальное обследование, а также проводит проверки данных медицинских обследований», — говорит д-р Канеко.
Неудовлетворенные потребности и надежды на будущее
Хотя страна выступает мировым лидером в области эпиднадзора за ГЦК, д-р Канеко (Kaneko) признает, что в Японии нужны улучшения во многих областях. «Качество работы Японской системы скрининга на онкологические заболевания удовлетворительное, но трудности с последующим наблюдением пациентов сохраняются», — отмечает он. «Пациенты с раком желудка или толстой кишки находятся под наблюдением в течение пяти лет после операции и затем их снимают с наблюдения, если нет рецидивов. Однако трудно определить, когда следует прекратить наблюдение пациентов с ГЦК».
Для охвата большего числа пациентов требуются новые технологии, в том числе новые биомаркеры и диагностические инструменты, потому что AFP, основной диагностический маркер ГЦК наряду с PIVKA и другими изоформами AFP, не всегда точный, чувствительный или показательный. Сейчас врачи полагаются на уже существующие биомаркеры в повседневной клинической практике, результаты обследования пациентов или эпидемиологического надзора и ждут появления геномных биомаркеров, которые могут содействовать развитию прецизионной медицины.
В клинической практики д-ру Канеко нужен диагностический инструмент, который поможет оценивать индивидуальные различия, прогноз и канцерогенность, а также выбирать подходящие лекарственные средства. Помимо геномной и прецизионной медицины, он надеется увидеть прогресс в создании новых маркеров на ВГВ, новых лекарственных средств и анализов, позволяющих отличить неалкогольный стеатогепатит от простого стеатоза.
По словам д-ра Канеко, совершенствование государственной политики будет критически важным для повышения качества обследования и лечения рака печени. «Директивные органы должны знать, что надлежащее обследование позволяет выявить и лечить заболевание на ранней стадии, улучшить прогноз, но следует установить реалистичные пределы затрат», — отмечает д-р Канеко.
Страны, рассматривающие успехи Японии в качестве руководства, могут оценить возможность комбинирования визуализационных исследований с наблюдением за опухолевыми маркерами для классификации риска и внедрения этого подхода в повседневную клиническую практику. Такой подход привел к увеличению доли пациентов с ГЦК в Японии, выявляемых на ранней стадии, и доли пациентов, которые могут получать местное лечение с лучшим прогнозом. С точки зрения экономической эффективности, странам, располагающим финансовыми ресурсами и медицинской инфраструктурой, было бы целесообразно проводить такой эпиднадзор.
Список литературы:
[1] Kudo M. (2018). Management of Hepatocellular Carcinoma in Japan as a World-Leading Model. Liver cancer, 7(2), 134–147. https://doi.org/10.1159/000484619
[2] Guideline on Liver Cancer Examination and Treatment. https://www.jsh.or.jp/English/examination_en/. Опубликовано в 2021 г.
