Венозная тромбоэмболия (ВТЭ) — это образование сгустков крови в венах [1]. Двумя наиболее распространенными проявлениями ВТЭ являются тромбоз глубоких вен (ТГВ) и легочная эмболия (ЛЭ) [1]. ТГВ — это тромб, возникающий в глубоких венах, а ЛЭ развивается при отрыве тромба, когда он проходит по кровотоку и застревает в легких [1].
ВТЭ возникает как у мужчин, так и у женщин, на протяжении всей жизни [2]. Однако расчетный риск развития ВТЭ в течение жизни у женщин, особенно в репродуктивном возрасте, выше, чем у мужчин [2].
Частота возникновения ВТЭ
Глобальная частота возникновения ВТЭ в общей популяции оценивается на уровне 1–2 случая на 1000 человек в год, 3 или 10 миллионов случаев ВТЭ в год [4]. Тем не менее до сих пор существует нехватка данных для окончательного определения частоты возникновения ВТЭ, особенно у женщин.
До недавнего времени считалось, что в азиатской популяции ВТЭ возникает реже, чем у представителей европеоидной расы. Однако исследования показывают, что это может быть связано с занижением показателей ВТЭ в Азии из-за недостаточной диагностики и регистрации случаев [5, 6]. После понимания того, что для Азии ВТЭ является актуальной проблемой, и улучшения диагностики количество зарегистрированных случаев ВТЭ заметно возросло [5].
Факторы риска развития ВТЭ у женщин
Факторы риска развития ВТЭ у женщин сходны с таковыми в общей популяции, за исключением того, что риск возрастает в репродуктивном возрасте [1, 2].
Было доказано, что гормональная терапия, назначаемая женщинам, а именно комбинированные оральные контрацептивы (КОК) и заместительная гормональная терапия (ЗГТ), влияет на свертывание крови и повышает риск развития ВТЭ в 2–4 раза по сравнению с пациентками, которым эти препараты не назначались. Согласно результатам исследований, такая терапия приводит к развитию резистентности к активированному протеину С, который необходим для выработки естественного антикоагулянта, протеина S. Кроме того, комбинация гормональных препаратов в КОК и при ЗГТ повышает уровень определенных факторов свертывания крови (протромбина, факторов VII, VIII и X) и снижает уровень других естественных антикоагулянтов (антитромбина) [8, 9].
Гормональная терапия также связана с усугублением наследственной тромбофилии (генетическое заболевание, при котором наблюдается гиперкоагуляция крови) [9, 11]. Распространенными типами тромбофилии являются фактор V Лейдена, недостаточность протеина С, недостаточность протеина S и недостаточность антитромбина [11].
Риск развития ВТЭ у беременных женщин и женщин, получающих гормональную терапию, показан в таблицах ниже. Поскольку наследственная тромбофилия встречается редко, скрининг на это заболевание не рекомендуется. Однако тестирование рекомендуется женщинам, у которых отсутствуют симптомы, но есть родственники — носители тяжелой тромбофилии (фактор V Лейдена) [12].
Во время беременности 70–80 % случаев ВТЭ представляют собой ТГВ нижних конечностей, а 43–60 % случаев ЛЭ возникают в течение первых 6 недель после родов [8].
Другие факторы, повышающие риск развития ВТЭ у женщин, могут включать отсутствие подвижности в период восстановления после обширных хирургических вмешательств; обширный варикоз вен, не подвергавшийся лечению; рак и лечение рака; заболевания сердца и инсульт; ВТЭ в семейном анамнезе; ожирение; курение; употребление алкоголя.
Оценка риска ВТЭ у лиц азиатского происхождения
Доступность более безопасных КОК и сокращение числа назначений ЗГТ позволили частично снизить риск ВТЭ у женщин из группы риска. Однако потенциальное сложное сочетание других факторов и присущих беременности рисков требует разработки общих и местных руководств для Азиатско-Тихоокеанского региона.
Например, в сингапурских рекомендациях, измененных Королевским колледжем акушеров и гинекологов с указанием на более высокую частоту активной тромбофилии среди лиц азиатского происхождения, возраст > 35 лет указывается в качестве фактора риска для послеродовой ВТЭ, содержатся указания по эпидуральному введению у пациентов с риском развития ВТЭ и модифицированные схемы лечения, разработанные для местного населения.
Как диагностируют ВТЭ?
ВТЭ (ТГВ) диагностируется в основном по данным анамнеза и физикального обследования, хотя важен и лабораторный анализ. Основные диагностические методы приведены ниже.
- Клиническая оценка. Как правило, проводится с помощью шкалы Уэллса — системы предварительной оценки, основанной на клинических признаках [6].
- Анализы на D-димер. D-димер является продуктом распада фибрина, и его уровень обычно повышен при ВТЭ. Однако он также повышается при инфекциях, злокачественных новообразованиях, беременности, хирургических вмешательствах, травмах и инсульте. Таким образом, анализ на D-димер ценен для исключения наличия ВТЭ при использовании в сочетании с оценкой по шкале Уэллса [6].
- УЗИ. Используется для выявления ТГВ [1].
- Компьютерная томография. Используется для выявления сгустков в ногах (ТГВ) и легких (ЛЭ) [1].
Инструмент оценки риска развития ВТЭ у женщин
Существуют различные инструменты в виде опросников, которые можно использовать для оценки риска развития ВТЭ у женщин. Некоторые из вопросов в них затрагивают следующие темы:
Профилактика ВТЭ у женщин
Профилактика ВТЭ (профилактика развития тромбоза) у небеременных женщин аналогична лечению для мужчин. Профилактика проводится тем, кому предстоят операции с высокой степенью риска, в зависимости от риска развития кровотечений [6].
У беременных женщин для профилактики применяется антикоагулянт НМГ. Сроки профилактического лечения зависят от оценок риска. Лицам с более высоким риском начинают профилактику сразу после подтверждения беременности, а с более низким риском — с 28-й недели беременности (3-й триместр) [13]. Женщинам, нуждающимся в профилактике во время беременности, она также потребуется в течение по меньшей мере 6 недель после родов.
Лечение ВТЭ у женщин
Лечение ВТЭ у женщин, за исключением случаев беременности, аналогично лечению у мужчин. Основное лечение заключается в применении антикоагулянтов, таких как гепарин, низкомолекулярный гепарин (НМГ), антагонисты витамина К и пероральные антикоагулянты прямого действия (ПАПД). Из них НМГ и ПАПД связаны с более низким риском развития кровотечений.
При беременности для лечения ВТЭ используют НМГ. Антикоагулянты назначаются в терапевтических дозах на период беременности и до 6 недель после родов, в течение как минимум 3 месяцев. В период лечения необходимо проводить повторную оценку риска развития ВТЭ перед снижением дозы или прекращением лечения [13].
Источники:
[1] National Heart, Lung, and Blood Institute. What is venous thromboembolism. Доступно по ссылке: https://www.nhlbi.nih.gov/health/venous-thromboembolism. Дата доступа: октябрь 2022 г.
[2] Arnesen CAL, Veres K, Horváth-Puhó E, Hansen JB, Sørensen HT, Brækkan SK. Estimated lifetime risk of venous thromboembolism in men and women in a Danish nationwide cohort: impact of competing risk of death. Eur J Epidemiol. Feb 2022;37(2):195-203. doi:10.1007/s10654-021-00813-w.
[3] Scheres LJJ, Lijfering WM, Cannegieter SC. Current and future burden of venous thrombosis: Not simply predictable. Res Pract Thromb Haemost. Apr 2018;2(2):199-208. doi:10.1002/rth2.12101.
[4] World Thrombosis Day. Open your eyes to venous thromboembolism (VTE). Доступно по ссылке: Дата доступа: октябрь 2022 г.
[5] Lee LH, Gallus A, Jindal R, Wang C, Wu CC. Incidence of Venous Thromboembolism in Asian Populations: A Systematic Review. Thromb Haemost. Dec 2017;117(12):2243-2260. doi:10.1160/th17-02-0134.
[6] Wang KL, Yap ES, Goto S, Zhang S, Siu CW, Chiang CE. The diagnosis and treatment of venous thromboembolism in asian patients. Thromb J. 2018;16:4. doi:10.1186/s12959-017-0155-z.
[7] National Blood Clot Alliance. Women and blood clots risk timeline. Доступно по ссылке: https://www.stoptheclot.org/news/may-is-womens-health-month/. Дата доступа: октябрь 2022 г.
[8] de Oliveira A, Paschôa AF, Marques MA. Venous thromboembolism in women: new challenges for an old disease. J Vasc Bras. Jul 6 2020;19:e20190148. doi:10.1590/1677-5449.190148.
[9] Jacobsen AF, Sandset PM. Venous thromboembolism associated with pregnancy and hormonal therapy. Best Pract Res Clin Haematol. Sep 2012;25(3):319-32. doi:10.1016/j.beha.2012.07.006.
[10] Sennström M, Rova K, Hellgren M, et al. Thromboembolism and in vitro fertilization – a systematic review. Acta Obstet Gynecol Scand. Sep 2017;96(9):1045-1052. doi:10.1111/aogs.13147.
[11] National Health Services (United Kingdom). Thrombophilia. Доступно по ссылке: https://www.nhs.uk/conditions/thrombophilia/. Дата доступа: октябрь 2022 г.
[12] Gialeraki A, Valsami S, Pittaras T, Panayiotakopoulos G, Politou M. Oral Contraceptives and HRT Risk of Thrombosis. Clin Appl Thromb Hemost. Mar 2018;24(2):217-225. doi:10.1177/1076029616683802.
[13] Academy of Medicine Singapore, College of Obstetricians & Gynaecologists Singapore, Chapter of Haematologists College of Physicians Singapore. Venous thrombolism in pregnancy – Recommendation for prevention, treatment and investigation. March 2021. Доступно по ссылке: https://www.ams.edu.sg/view-pdf.aspx?file=media%5C6016_fi_257.pdf&ofile=CPS-COGS+VTE+Consensus+Statement+2021+0326.pdf. Дата доступа: октябрь 2022 г.
