Dalam pro-COAG, sebuah acara ilmiah dan edukasi tahunan tentang koagulasi yang disponsori oleh Roche Diagnostics yang terakhir diadakan pada Maret 2022, Prof. Alex C Spyropoulos, seorang Profesor Kedokteran di Zucker School of Medicine di Hofstra/Northwell dan Director, Anticoagulation and Clinical Thrombosis Services for the multi-hospital Northwell Health System di New York, berbicara tentang tata laksana trombosis pada pasien yang dirawat di rumah sakit. Presentasinya difokuskan pada tromboprofilaksis pada pasien medis akut pascapemulangan dan pasien dengan SARS-CoV-2 (COVID-19) yang parah.
Diperkirakan 20 juta pasien berisiko mengalami tromboemboli vena (TEV) di seluruh AS dan Uni Eropa, situasi yang diperburuk oleh kondisi hiperkoagulabilitas parah terkait COVID-19. Jika tidak termasuk kasus COVID-19, 50–70% TEV simptomatik dan 70–80% emboli paru (EP) yang berakibat fatal terjadi pada pasien yang sakit akut, yaitu kelompok yang ditandai dengan usia di atas 70 tahun, periode imobilisasi yang signifikan (didefinisikan sebagai 3 hari atau lebih), dan beberapa penyakit penyerta yang berhubungan dengan cadangan kardiopulmoner yang terganggu dan/atau risiko trombotik yang meningkat [1].
Dalam pengaturan klinis, tromboprofilaksis rawat inap mengurangi insidnsi komplikasi trombotik tanpa risiko pendarahan yang meningkat secara tidak dapat diterima; lamanya rawat inap yang diperpendek telah memindahkan beban tata laksana ke pengaturan rawat jalan. Lebih jauh lagi, sementara 80% TEV terjadi dalam waktu 6 minggu setelah keluar dari rumah sakit, kurang dari 4% pasien yang dirawat di rumah sakit menerima tromboprofilaksis saat keluar dari rumah sakit.
Dokter dan pedoman perlu mengenali periode risiko tinggi ini. Uji coba profilaksis antikoagulan oral langsung (direct oral anticoagulant, DOAC; rivaroxaban dan betrixaban) rawat jalan telah menekankan pentingnya menargetkan populasi dengan risiko TEV tinggi, risiko hemoragik rendah, dan menerapkan pendekatan individual yang disesuaikan dengan risiko dengan dukungan keputusan klinis dan/atau interoperabilitas rekam medis elektronik [2,3]. Penerapan model/alat risiko TEV yang tervalidasi, seperti Padua dan IMPROVE+D-Dimer pada saat masuk dan keluar rumah sakit akan membantu pengambilan keputusan, namun pedoman yang ada masih beragam [4,5].
SARS-CoV-2 menghadirkan tantangan terkait namun berbeda. Kombinasi yang dimediasi infeksi dari disfungsi vaskular dan peningkatan sitokin inflamasi/parameter koagulasi menyebabkan keadaan hiperkoagulabilitas atipikal. Penanda kondisi ini mencakup tingkat TEV 3–5 kali lebih tinggi, D-Dimer meningkat 4–6 kali atau lebih di atas batas atas normal (berkaitan dengan peningkatan mortalitas 2–5 kali lipat), tipe koagulasi yang tidak biasa, dan terobosan trombotik [6].
Oleh karena itu, pengaturan waktu dan dosis tromboprofilaksis DOAC dan heparin berat molekul rendah (low molecular weight heparin, LMWH) sangat penting; sementara semua pasien rawat inap COVID-19 tanpa risiko perdarahan yang sangat tinggi harus menerima tromboprofilaksis universal dengan LMWH profilaksis (dosis rendah), kelompok risiko sangat tinggi seperti mereka yang memiliki D-Dimer tinggi yang lebih dari dua kali batas atas kadar normal atau dengan kebutuhan oksigen dapat memperoleh manfaat dari LMWH dosis terapeutik sebagai tromboprofilaksis.
Selain itu, pasien dengan skor TEV IMPROVE sebesar 4 atau lebih atau skor 2-3 dengan D-Dimer yang meningkat lebih dari dua kali batas atas nilai normal laboratorium lokal akan mendapat manfaat dari tromboprofilaksis pascapemulangan yang diperpanjang dengan rivaroxaban 10 mg selama 35 hari, asalkan mereka memiliki risiko pendarahan yang rendah. Pedoman COVID-19 yang direvisi akan mencerminkan perkembangan ini.
Prof. Alex C Spyropoulos menjabat sebagai Professor of Medicine, Zucker School of Medicine; Director, Anticoagulation and Clinical Thrombosis Services, Northwell Health System. NY.; Professor of the Center for Health Innovations and Outcomes, Feinstein Institute for Medical Research. Ketua Bersama, the Council on Leadership of Thrombosis, Northwell Health System;; Section Editor, Thrombosis and Haemostasis, Anggota staf editorial, Hospital Medicine.
Referensi:
[1] Decousus, H, et al. Chest, 2011. 139(1):69–79.
[2] Spyropoulos, AC, et al. TH Open, 2020. 04(01):e59–e65.
[3] Cohen, AT, et al., J Thromb Haemost, 2014. 12(4):479–487.
[4] Spyropoulos, AC, et al. Res Pract Thromb Haemost, 2021. 5(2):296–300.
[5] Rosenberg, DJ, et al. Thromb Haemost, 2016. 116(09):530–536.
[6] Goldin, M, et al. J Thromb Thrombolysis, 2021. 52(4):1032–1035.
