TEV mengacu pada gumpalan darah yang berkembang di vena [1]. Dua manifestasi TEV yang paling umum adalah trombosis vena dalam (TVD) dan emboli paru (EP) [1]. TVD terjadi ketika gumpalan darah terbentuk di vena dalam, dan EP terjadi ketika gumpalan terlepas, mengalir melalui aliran darah, dan bersarang di paru-paru [1].
TEV terjadi pada laki-laki dan perempuan, dan dapat terjadi sepanjang hidup mereka [2]. Namun, perkiraan risiko seumur hidup TEV pada perempuan, terutama selama masa reproduksi, lebih tinggi dibandingkan pada laki-laki [2].
Insidensi TEV
Insidensi TEV secara global pada populasi umum diperkirakan 1-2 per 1000 orang setiap tahunnya, 3 atau 10 juta kasus TEV per tahun [4]. Namun, masih terdapat kekurangan data untuk menentukan secara pasti insidensi TEV, terutama pada perempuan.
Sampai saat ini, insidensi TEV pada populasi Asia dianggap lebih rendah dari populasi Kaukasia. Namun, penelitian menunjukkan bahwa hal ini mungkin disebabkan oleh rendahnya perkiraan TEV di Asia akibat kurangnya diagnosis dan pelaporan [5,6]. Dengan meningkatnya kesadaran bahwa TEV merupakan masalah pada populasi Asia, dan diagnosis yang lebih baik, jumlah kasus TEV yang dilaporkan tampaknya meningkat [5].
Faktor risiko TEV pada perempuan
Faktor risiko TEV pada perempuan sama dengan populasi umum, kecuali peningkatannya selama masa reproduksi [1,2].
Resep terapi hormonal yang diberikan kepada perempuan—terutama kontrasepsi oral kombinasi (KOK) dan terapi pengganti hormon (TPH)—telah menunjukkan efek pada koagulasi dan meningkatkan risiko TEV 2-4 kali lipat dibandingkan dengan bukan pengguna. Mereka telah terbukti menginduksi resistensi yang didapat terhadap protein C aktif, yang diperlukan untuk produksi antikoagulan alami, protein S. Selain itu, kombinasi hormon dalam KOK dan TPH meningkatkan faktor penggumpalan tertentu (protrombin, faktor VII, VIII dan X) dan mengurangi antikoagulan alami lainnya (antitrombin) [8,9].
Terapi hormonal juga dikaitkan dengan peningkatan efek trombofilia yang diturunkan (kondisi genetik yang meningkatkan hiperkoagulabilitas darah) [9,11]. Jenis-jenis trombofilia yang umum adalah faktor V Leiden, defisiensi protein C, defisiensi protein S, dan defisiensi antitrombin [11].
Risiko berkembangnya TEV pada perempuan yang menjalani terapi hormonal atau hamil disajikan dalam tabel di bawah ini. Karena trombofilia yang diturunkan jarang terjadi, skrining penyakit ini tidak disarankan. Namun, pengujian direkomendasikan bagi perempuan yang merupakan kerabat asimtomatik dari pembawa trombofilia berat (faktor V Leiden) [12].
70-80% episode TEV selama kehamilan adalah TVD pada tungkai bawah, dan 43-60% episode PE terjadi selama 6 minggu pertama pascapersalinan [8].
Faktor lain yang meningkatkan risiko TEV pada perempuan mungkin mencakup kurangnya pergerakan selama pemulihan dari operasi besar; varises besar yang tidak diobati; kanker dan pengobatan kanker; kondisi jantung dan stroke; riwayat keluarga TEV; obesitas; merokok; dan konsumsi alkohol.
Menilai risiko TEV pada populasi Asia
Ketersediaan KOK berisiko rendah dan pengurangan resep TPH telah membantu, sebagian, untuk mengurangi risiko TEV pada perempuan berisiko. Namun, potensi interaksi kompleks antara faktor risiko lain dengan risiko bawaan kehamilan memerlukan pengembangan pedoman yang komprehensif dan terlokalisasi untuk kawasan Asia-Pasifik.
Sebagai contoh, pedoman Singapura memodifikasi pedoman Royal College of Obstetricians and Gynaecologists untuk mencerminkan tingkat trombofilia kuat yang lebih tinggi pada populasi Asia, memasukkan usia >35 tahun sebagai faktor risiko TEV pascapersalinan, memasukkan panduan tentang pemberian epidural pada pasien berisiko TEV, dan memodifikasi regimen pengobatan agar sesuai dengan populasi lokal.
Bagaimana TEV didiagnosis?
TEV (TVD) didiagnosis terutama berdasarkan riwayat medis dan pemeriksaan fisik, meskipun tes laboratorium juga berperan. Modalitas diagnostik utama mencakup:
- Penilaian klinis – biasanya melalui sistem penilaian Sumuran, sistem penilaian probabilitas prates yang didasarkan pada fitur klinis [6]
- Tes D-dimer – D-dimer merupakan produk degradasi terkait fibrin yang biasanya meningkat pada TEV. Namun, kadarnya juga meningkat akibat infeksi, keganasan, kehamilan, pembedahan, trauma, dan stroke. Oleh karena itu, nilai pengujian D-dimer terletak pada kemampuannya untuk menyingkirkan keberadaan TEV ketika digunakan dalam kombinasi dengan sistem penilaian Sumuran [6]
- Ultrasonik – untuk mengidentifikasi TVD [1]
- Tomografi terkomputasi – untuk mengidentifikasi gumpalan di kaki (TVD) dan paru-paru (EP) [1]
Alat penilaian risiko TEV untuk perempuan
Ada berbagai alat dalam bentuk kuesioner yang dapat digunakan untuk menilai risiko TEV pada perempuan. Beberapa pertanyaan dalam alat penilaian ini mencakup pertanyaan tentang:
Pencegahan TEV pada perempuan
Pencegahan TEV (tromboprofilaksis) pada perempuan yang tidak hamil serupa dengan pengobatan pada laki-laki. Profilaksis diberikan kepada mereka yang menjalani operasi berisiko tinggi, tergantung pada risiko pendarahan [6].
Untuk perempuan hamil, antikoagulan pilihan untuk profilaksis adalah LMWH. Waktu pengobatan profilaksis akan bergantung pada skor penilaian risiko. Mereka yang memiliki risiko lebih tinggi akan memulai profilaksis setelah kehamilan dipastikan, sedangkan mereka yang memiliki risiko lebih rendah akan memulai profilaksis sejak minggu ke-28 kehamilan (trimester ke-3) [13]. Perempuan yang memerlukan profilaksis selama kehamilan juga akan memerlukan hal yang sama minimal selama 6 minggu pascapersalinan.
Pengobatan TEV pada perempuan
Pengobatan TEV pada perempuan, kecuali pada kehamilan, serupa dengan pengobatan pada laki-laki. Pengobatan utama adalah penggunaan antikoagulan seperti heparin, heparin berat molekul rendah (low molecular weight heparin, LMWH), antagonis vitamin K, dan antikoagulan oral langsung (direct oral anticoagulants, DOAC). Dari semuanya, LMWH dan DOAC memiliki risiko pendarahan yang lebih rendah.
Untuk TEV selama kehamilan, LMWH merupakan antikoagulan pilihan. Antikoagulan diberikan dalam dosis terapeutik selama kehamilan dan hingga 6 minggu pascapersalinan, minimal selama 3 bulan. Selama menjalani pengobatan, penilaian risiko TEV harus diulang sebelum pengurangan dosis atau penghentian pengobatan [13].
Referensi:
[1] National Heart, Lung, and Blood Institute. What is venous thromboembolism. Tersedia di: https://www.nhlbi.nih.gov/health/venous-thromboembolism. Diakses Oktober 2022.
[2] Arnesen CAL, Veres K, Horváth-Puhó E, Hansen JB, Sørensen HT, Brækkan SK. Estimated lifetime risk of venous thromboembolism in men and women in a Danish nationwide cohort: impact of competing risk of death. Eur J Epidemiol. Feb 2022;37(2):195-203. doi:10.1007/s10654-021-00813-w.
[3] Scheres LJJ, Lijfering WM, Cannegieter SC. Current and future burden of venous thrombosis: Not simply predictable. Res Pract Thromb Haemost. Apr 2018;2(2):199-208. doi:10.1002/rth2.12101.
[4] World Thrombosis Day. Open your eyes to venous thromboembolism (VTE). Tersedia di:: Diakses Oktober 2022.
[5] Lee LH, Gallus A, Jindal R, Wang C, Wu CC. Incidence of Venous Thromboembolism in Asian Populations: A Systematic Review. Thromb Haemost. Dec 2017;117(12):2243-2260. doi:10.1160/th17-02-0134.
[6] Wang KL, Yap ES, Goto S, Zhang S, Siu CW, Chiang CE. The diagnosis and treatment of venous thromboembolism in asian patients. Thromb J. 2018;16:4. doi:10.1186/s12959-017-0155-z.
[7] National Blood Clot Alliance. Women and blood clots risk timeline. Tersedia di: https://www.stoptheclot.org/news/may-is-womens-health-month/. Diakses Oktober 2022.
[8] de Oliveira A, Paschôa AF, Marques MA. Venous thromboembolism in women: new challenges for an old disease. J Vasc Bras. Jul 6 2020;19:e20190148. doi:10.1590/1677-5449.190148.
[9] Jacobsen AF, Sandset PM. Venous thromboembolism associated with pregnancy and hormonal therapy. Best Pract Res Clin Haematol. Sep 2012;25(3):319-32. doi:10.1016/j.beha.2012.07.006.
[10] Sennström M, Rova K, Hellgren M, et al. Thromboembolism and in vitro fertilization – a systematic review. Acta Obstet Gynecol Scand. Sep 2017;96(9):1045-1052. doi:10.1111/aogs.13147.
[11] National Health Services (United Kingdom). Thrombophilia. Tersedia di: https://www.nhs.uk/conditions/thrombophilia/. Diakses Oktober 2022.
[12] Gialeraki A, Valsami S, Pittaras T, Panayiotakopoulos G, Politou M. Oral Contraceptives and HRT Risk of Thrombosis. Clin Appl Thromb Hemost. Mar 2018;24(2):217-225. doi:10.1177/1076029616683802.
[13] Academy of Medicine Singapore, College of Obstetricians & Gynaecologists Singapore, Chapter of Haematologists College of Physicians Singapore. Venous thrombolism in pregnancy – Recommendation for prevention, treatment and investigation. March 2021. Tersedia di: https://www.ams.edu.sg/view-pdf.aspx?file=media%5C6016_fi_257.pdf&ofile=CPS-COGS+VTE+Consensus+Statement+2021+0326.pdf. Diakses Oktober 2022.
