2020年のGlobocanのデータによると、タイでは毎年27,000人を超える患者さんが肝臓がんと診断されており、国内で最も頻繁に診断されるがんの一つとなっています[1]。サーベイランスや検診、治療サービスの格差があるため、多くの患者さんは進行期まで疾患に気付かず、唯一利用可能な選択肢が緩和ケアとなる場合があります。
肝細胞癌（HCC）および胆管癌は、いずれも原発性肝臓がんの主要な組織学的サブタイプですが、その理由は国内で大きく異なります。歴史的に、胆管癌の高い発生率はEsanなどの東北地域で認められ、発酵した川魚の摂取に関連する肝吸虫感染の影響と考えられています。タイ北部が雇用を求めて移動するにつれて、この発生率と疾患リスクは徐々に全国へ広がりました。近年、アルコール摂取は、タイで肝疾患やがんの新たな危険因子となっています。
肝疾患の管理は、タイ保健省（MoPH）にとって引き続き深刻な課題であるため、Lab Insightsのチームは、外科腫瘍医のDr Terachai Songkiatkanwinと、MoPHが推進するがんケア改善の政策や取り組みについてインタビューし、国内の肝臓がんケア改善の方策を詳しく伺いました。
タイのユニバーサル・ヘルスケア・スキーム（UCS）ががんの転帰をどのように改善したか？
UCSが導入されて10年間で、コストの負担が軽減され、救命ケアへのアクセスが拡大し、医療の進歩、患者さんのアウトカム、寿命の延長が促進されました。乳がん、結腸がん、子宮頸がんでは、UCSは地域を問わず全国的なスクリーニングプログラムや治療へのアクセスを提供しています。
肝臓がんのスクリーニングプログラムの説明はできますか？
タイは現在、主にUCSがスクリーニングから治療までのがん治療費をカバーすることもあり、診断後に患者さんを早期に特定するための肝臓がんスクリーニングプログラムがないため、進行期肝疾患の影響がさらに強まっています。農村部では、インターベンショナル放射線治療へのアクセスを改善するための議論が進んでいますが、各種の検診プログラムやMoPH関連の政策は、各タイ県においてまだ実施されていません。
スクリーニングや監視は、両者とも臨床的および財政的に有効であると判断された場合にのみ実施されます。子宮頸がんスクリーニングはPap smearおよびヒトパピローマウイルス検査により利用可能で、 大腸がんスクリーニングは便潜血免疫法が提供されていますが、 肝臓がんには同等のスクリーニングツールがなく、 診断が依然として CT や MRI などの画像検査に依存しています。
タイのMoPHの方針は、医療資源と省間のリスク要因の違いにどのように対処しますか？
肝臓がんの高い発症率や死亡率に寄与する要因として、 農村地域では医療従事者や医療インフラが不均等に分布していることが挙げられます。 さらに、MoPHが管理する政府病院では症例数が多く、医療資源が不足しがちです。この課題に対処するため、MoPHは医療提供体制の拡大を計画しています。 しかし現状では、肝臓外科医などの専門医や、介入放射線治療に必要な機器が、 都市部の卓越したセンターや三次医療施設、大規模病院に集中しており、 多くの農村地域の患者さんにとってアクセスしにくい状況が続いています。
現在MoPHは、病院レベルの医療従事者と協力し、 医療サービス提供のばらつきを是正し、不平等なアクセスの改善に取り組んでいます。より効果的な治療を必要とする進行性HCC患者さんにとって、 介入放射線治療を導入することは有益であると考えられています。タイの肝炎サーベイランスおよびワクチン接種プログラムは、HCCリスクの低減に成功しており、 高リスク群を特定し集中的に介入することの重要性を示しています。
タイ人が肝臓がんと診断された時期が早期か遅期かを問わず、 医療費負担に対応するための健康保険制度や社会福祉制度が存在しています。
しかし、タイでは多くの患者さんが診断時にはすでに進行期であり、 治療が必要であるにもかかわらず、ほとんどの人が金銭的基盤を持たないことが課題となっています。疾患の経過を改善するには介入放射線治療が必要ですが、 この技術および関連薬剤は償還対象外であり、多くの患者さんにとって負担が大きく、 依然として手の届きにくい治療です。
UCSは現在、基本的な治療を提供しているものの、 高度医療に対する償還が十分ではなく、今後のMoPHの政策立案における重要な課題となっています。そのため患者さんは、引き続き健康保険や社会福祉制度、任意の医療保険に頼らざるを得ません。年間治療費が増加する中、とくに肝臓がんについては、 早期スクリーニングやがん予防の重要性に関する国民の認知を高めるため、 MoPHは啓発活動を強化する必要があります。
調査や検査はこうしたプログラムの実施に不可欠ですが、 それらを支えるための継続的な資金確保は政府にとって大きな課題です。包括的な医療経済学データは、状況をより深く理解するうえで役立ち、 どの種類の介入やツールを全国的なUCS政策に組み込むべきかを判断するための根拠を提供します。MoPHは、既存のツール、国内ガイドライン、医療経済学データを統合し、 農村地域の病院を含むすべての医療機関において、 肝疾患のスクリーニングおよび予防に必要な予算を配分することができます。
肝疾患を管理し、医師、患者、医療システムを接続するために、医療機関で使用されるデジタルツールや監視アプリはありますか？
タイでは COVID のモニタリング用アプリケーションは存在しますが、 肝疾患や肝がん向けのものはまだありません。医師は一般向けのデジタルツールを求めていますが、 誰がこれらのツールの恩恵を受けるかによって、 その利用範囲は制限されています。肝疾患用途のモバイルツールに関するさらなる計画およびパイロット研究は、 全国展開する前に必要とされています。
タイの肝臓がんスクリーニングの将来はどのようなものですか？
タイのMoPHと医療従事者の間では、均質な標準治療を確保するため、将来的に協働が必要になります。実際には、最新の医療ガイドラインでは、高リスク群のHCC監視において、バイオマーカー（αフェトプロテイン）に加え、より感度の高い超音波検査を一次検出に用いることが推奨されています。 現在のシステムは十分に感度が高くなく、より感度の高いHCCスクリーニングまたはサーベイランスツールは依然として入手が難しい状況にあります。医師らは、早期スクリーニングのためにAFP-L3などの新しいバイオマーカーや、GALADのようなスコアリングシステムの使用を提案しており、こうした提案が将来のタイのガイドラインに影響する可能性があります。
MoPHは、一般の人々の認知向上が重要な健康戦略であると理解しており、乳がんの自己評価用アプリやCOVID-19感染追跡のためのデジタルおよびモバイルアプリを導入しています。これらの使いやすいツールは、これらの疾患に関する健康意識を効果的に高めてきており、肝臓がんやHCCについても同様の効果が期待されます。ただし、その真の有用性と費用対効果については、まず検証が必要です。
参考文献：
[1] WHO International Agency for Research on Cancer Thailand Fact Sheet
