심장 부전의 혈액 응고 장애
심장 부전(HF)은 심장의 구조적 또는 기능적 장애로 인해 발생하는 임상 증후군으로, 운동 또는 휴식 시 심내압 상승 및/또는 부적절한 심박출량을 초래합니다. 이 상태는 동맥 및 정맥 혈전증 사건의 위험 증가와 관련이 있습니다. 임상의들 사이에 이 문제에 대한 인식이 높아지고, 이를 관리하기 위한 더 많은 연구와 더 명확한 가이드라인이 심장 부전 환자들 사이에서 응고 장애의 더 나은 진단 및 치료를 뒷받침할 수 있습니다.
심장 부전 응고 장애의 병태생리학
HF는 좌심실 박출률(LVEF)을 기준으로, 박출률이 감소된 HF(HFrEF), 박출률이 약간 감소된 HF(HFmrEF), 박출률이 보존된 HF(HFpEF)의 3가지 아형으로 나뉩니다. 모든 아형에는 다양한 혈전색전 합병증 위험을 포함하여 특정한 임상적 특성과 흔한 동반 질환이 있습니다[2].
HF와 혈전증은 종종 몇 가지 이유로 연관됩니다. 우선, 심장 부전의 주요 원인인 허혈성 심장병은 혈소판 활성화 및 응집을 통해 동맥 혈전을 형성하기 쉽습니다. 정맥 혈전 색전증(VTE) 또한 심장 부전에서 흔하게 발생하며, 심혈관 색전성 뇌졸중 및 급사의 위험 증가에 기여합니다. 혈전 색전증 및 뇌졸중의 위험은 심장 부전 환자가 심방세동(AF)과 같은 다른 동반 질환이 있는 경우 특히 높습니다. 심장 부전으로 새로 진단된 환자의 절반 이상이 심방세동(AF)을 앓고 있는 것으로 밝혀졌으며 심방세동과 심장 부전 모두 존재할 경우 사망 위험이 더 큰 것으로 나타났습니다.
비르코 삼각 질환의 세 가지 구성 요소인 내피 기능 이상, 혈류 정체, 과응고성 모두의 이상은 심장 부전에서 혈전증에 대한 취약성을 증가시킵니다. 그러나 동맥 및 정맥 혈전증의 병인은 다릅니다. 동맥 혈전은 혈소판이 풍부하고 높은 전단 스트레스 하에서 형성되는 반면, 정맥 혈전은 피브린이 풍부하고 낮은 전단 스트레스 환경에서 형성됩니다. HF의 병인 또는 그 동반질환과 관계없이, 혈소판 기능의 차질과 HF에서 보이는 응고 캐스케이드와의 상호 작용은 혈전생성을 촉진합니다[2].
혈전색전 합병증은 일반적으로 심장 부전 환자의 주요 문제로 인식되지는 않지만, 이 상태는 실질적인 응고 장애와 관련이 있습니다[3]. 예를 들어, 뇌졸중 발생률은 심장 부전 진단 또는 대상부전 후 첫 달에 더 높으며 급성 사례 후 6개월 이내에 감소합니다[4]. HF 환자들에서 전혈전성 표현형은 (1) 만성 저산소증에 의해 유도된 전신 염증 반응, (2) 전혈전 분자의 농도 증가, 또는 (3) 동맥 및 정맥 내피 기능장애 때문일 수 있습니다.
심장 부전은 또한 악화된 장애, 병원 재입원 증가, 뇌졸중 후 사망률 증가의 독립적인 위험 인자인 것으로 밝혀졌습니다. 그럼에도 불구하고, HF에서 응고 이상과 관련된 이환율 및 사망률을 감소시키는 데 있어 항응고 및 항혈소판 요법의 역할을 다루는 명확한 지침은 없습니다[1]. 따라서 HF에서 혈전색전 합병증의 위험 증가는 과소 평가된 임상적 과제를 나타내는데, HF는 이환율과 사망률을 악화시킬 수 있는 전혈전 상태를 특징으로 하기 때문입니다.
HF에서 응고 장애의 임상 관리
심장 부전 환자들에서, 내피 기능 이상 및 낮은 심박출량, 비정상 혈류 및 정체와 관련된 상태와 함께 활성화된 응고 및/또는 혈소판 활성화의 표지자가 관찰되었습니다. 또한, 몇 가지 흔히 관찰되는 동반질환이 종종 HF를 복잡하게 만들어 혈전색전 위험을 더욱 증가시킵니다.
저분자량 헤파린에 의한 혈전 색전증 예방은 금기 사항이 없는 급성 HF로 입원한 환자와 장기간 기계적 순환 지지로 치료받은 환자에게 권장됩니다[1]. 지난 10년 동안, 직접 경구 항응고제(DOAC)가 또한 비판막 AF에서 뇌졸중 및 전신 색전증(SSE)의 치료 및 예방을 위해 승인되었습니다. 이 약물들은 출혈 위험이 낮은 와파린의 대안입니다[3].
AF 및 HF 환자들에서 항응고 요법은 이러한 환자들에서 높은 혈전색전 위험을 감소시키는 데 필수적인 것으로 널리 간주됩니다. ESC 지침은 AF에서 뇌졸중을 예방하기 위해 와파린보다 DOAC의 사용을 권장하는데, 이는 이러한 약물이 보다 안전한 임상 프로파일로 유사하게 효과적이기 때문입니다. 그러나 HF 환자는 무작위 대조 시험에서 과소 대표됩니다[3].
AF가 있는 심장 부전 환자에서 아픽사반 및 다비가트란과 같은 DOAC(리바록사반 제외)는 모든 신기능 수준에서 와파린보다 총 출혈 및 사망 위험이 더 낮았습니다. DOAC 치료는 와파린보다 상당히 덜 복잡하지만, 심장 부전 환자에서의 사용은 확실한 문제가 아닙니다. 신장 기능은 HF 환자들에서 일반적으로 변동했으며, 때때로 DOAC 용량 조절이 필요했지만, 실제로는 이러한 조절이 드물었습니다. 신장 기능의 약간의 감소조차도 DOAC 치료 환자의 출혈 위험 증가와 관련이 있었으며, 신중한 모니터링과 적절한 용량 조정의 필요성을 강조해 주었습니다.
항응고 클리닉 또는 임상 약사의 전문 진료는 개선된 DOAC 용량 조정 및 결과와 관련이 있습니다. 시험기관 간 관찰된 성과 변화에 대한 추가 연구는 DOAC 치료 시험대상자에 대한 치료의 질을 더욱 개선할 수 있는 기회를 제공할 수 있습니다[4].
추가 연구의 필요성
전 세계적으로 1%~2%의 유병률을 보이는 심장 부전은 800만 명 이상의 성인에게 영향을 미칠 것으로 예상되는 주요 글로벌 질병이며, 2030년까지 총 심장 부전 관련 비용은 700억 달러로 증가할 것으로 추정됩니다. 이식형 심장 제세동기 및 심장 재동기화 요법의 통합과 같은 최근의 증거 기반 심장 부전 의료 관리 발전에도 불구하고, 심장 부전과 관련된 사망률은 5년 시점에 약 50%로 여전히 높습니다.
HF 환자가 특히 AF가 있을 때 높은 혈전 색전증 위험에 노출된다는 점을 감안할 때, DOAC 치료는 좋은 안전성 프로파일로 혈전 색전증 사건의 위험을 줄이기 위한 합리적인 접근법으로 보입니다. 하지만, 특정한 데이터의 결여로 인해, 임상 결정은 현재, 일반 AF 개체군에서 큰 RCT의 증거로부터 조정됩니다.
HF에서 DOAC를 사용할 때 몇 가지 중요한 질문이 아직 해결되지 않았으며, 보다 심층적인 분석이 필요합니다. DOAC가 HF 악화 또는 입원과 같은 특정 HF 평가변수에 영향을 미칩니까? 동반질환이 있는 HF-AF 환자에서 항응고제는 어떻게 관리해야 합니까? HF-AF-CAD 환자들에서 항혈소판과 항응고제를 어떻게 결합해야 합니까? LV 혈전이 있는 HFAF 환자에서 안전하고 효과적으로 DOAC를 사용할 수 있습니까? LV 혈전과 AF 위험이 모두 증가된 심장 부전 환자들에서 DOAC 요법은 언제 시작해야 합니까?
HF는 표적 임상시험과 이상사례 제한에 맞춘 치료가 필요한 고유한 임상 환경을 나타냅니다. 이러한 연구는 방대한 심장 부전 환자군과 단일한 다양한 임상 시나리오에서 DOAC 선택의 임상적 결정을 정의하는 데 도움이 될 것입니다. [3]
*DOAC: 2023 ISTH SSC는 투여 방식 및 특정 표적(예: 경구 인자 Xia 억제제, 비경구 인자 XIIa 억제제)에 따라 항응고제를 설명할 것을 권장합니다. (5)
참고 문헌:
[1] SINIARSKI, A.et al. (2023) ‘Blood coagulation disorders in heart failure: From basic science to clinical perspectives’, Journal of Cardiac Failure, 29(4), pp. 517–526. doi:10.1016/j.cardfail.2022.12.012.
[2] Kim, J.H. et al. (2016) ‘Coagulation abnormalities in heart failure: Pathophysiology and therapeutic implications’, Current Heart Failure Reports, 13(6), pp. 319–328. doi:10.1007/s11897-016-0308-6.
[3] Paolillo, S.et al. (2020) ‘Direct oral anticoagulants across the heart failure spectrum: The Precision Medicine Era’, Heart Failure Reviews, 27(1), pp. 135–145. doi:10.1007/s10741-020-09994-0.
[4] Jackevicius, C.A. et al. (2021) ‘Bleeding risk of direct oral anticoagulants in patients with heart failure and atrial fibrillation’, Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes, 14(2). doi:10.1161/circoutcomes.120.007230.
[5] Barnes, G.D. et al. (2023) ‘Recommendation on the nomenclature for anticoagulants: Updated communication from the International Society on Thrombosis and Haemostasis Scientific and standardization commitee on the control of anticoagulation’, Journal of Thrombosis and Haemostasis, 21(5), pp. 1381–1384. doi:10.1016/j.jtha.2023.02.008.
