COVID-19 감염은 정맥, 동맥에서의 혈전증 또는 혈전과 관련이 있습니다. 혈전의 위험은 COVID-19 감염으로 병원에 입원한 경우 가장 높으며, 일반 병원 병동에 입원한 사람들의 약 5%에서 발생하고 중환자실(ICU)의 경우 최대 20%의 발생 비율을 보입니다. COVID-19에 감염되었지만 입원이 필요하지 않은 경우의 혈전 위험은 약 1%로 더 낮습니다[1].
매우 드물지만 아데노바이러스 기반의 백신 접종은 백신 유도 혈전성 혈소판 감소증(VITT)이라는 질환을 통한 혈전과도 관련이 있습니다. COVID-19 백신 접종 및 환자 관리와 관련된 주요 혈액 응고 위험과 고려 사항을 더 잘 이해하고자 Roche Diagnostics Asia Pacific은 최근 Singapore General Hospital의 선임 컨설턴트이자 혈액학 부서장인 Ng Heng Joo 박사와 이야기를 나누었습니다.
COVID-19 치료 및 백신 접종 후 평가의 혈액 응고 마커
누적되는 실험실 증거는 COVID-19 감염 환자의 비정상적인 혈액 응고 변화는 근본적인 염증 반응의 결과일 수 있으며 고유한 응고 촉진 효과 자체와는 관련이 없다는 결과를 시사하고 있습니다. 심각한 급성기 반응과 일치하는 심각한 COVID-19 감염 환자에서는 혈액 응고 단백질의 현저한 증가가 있을 수 있습니다. 중증 폐렴 환자 중 일부는 바이러스 패혈증, 파종 혈관 내 응고(DIC) 및 다발성 장기 부전이 발생했습니다.
D-이량체는 혈전증 환자의 양성 마커라는 점 때문에 D-이량체를 COVID-19의 중증도 예측에 통합하려는 연구가 이루어졌습니다. Ng 박사는 “D-이량체는 COVID-19 환자의 정맥 혈전 색전증 발생에 대한 위험 평가 점수 중 일부에 통합되었다. 질병의 중증도 증가에 대한 우려를 구성하는 컷오프 수치를 정의하고 그것이 환자에 대한 치료의 증대에 어떻게 영향을 미칠지 정의하기가 다소 어려웠다”고 말하며
“사용된 일부 위험 평가 모델의 일반적인 예에는 개선된 D-이량체 점수와 카프리니 점수가 포함된다”고 덧붙였습니다. “일부 검증 연구는 환자 중 어느 것이 정맥 혈전 색전증 발병의 저위험, 중간 위험 또는 고위험으로 분류될 수 있는지 예측하는 데 도움이되며 환자에 대한 항응고 요법의 적절한 사용을 예측하는 데 도움이된다는 것을 보여주었습니다.”
VITT 환자의 경우, 검사 결과 일반적으로 섬유소원이 낮고, 정맥 혈전색전증에서 일반적으로 예상되는 수준보다 D-이량체 수치가 매우 높은 것으로 나타났습니다. Ng 박사는 다음과 같이 강조했습니다. “우리는 VITT에 대한 잠재적 발병 시기가 일반적으로 예방 접종 후 5~28일 사이이라는 것과 VITT는 비장 정맥 혈전증뿐만 아니라 대정맥동 혈전증과 같은 흔치 않은 부위에서의 혈전증을 유발한다는 것을 알고 있다.”
VITT 환자에서 혈소판 제4인자(PF4)에 대한 항체가 확인되었기 때문에, 헤파린 치료에 대한 이전 노출이 없음에도 불구하고 헤파린 유발 혈소판 감소증(HIT)과 유사성이 있습니다. 항-PF4 항체는 ELISA HIT 분석으로 검출할 수 있지만 일반적으로 화학발광 및 라텍스 분석을 기반으로 하는 신속한 검사에서는 검출되지 않습니다.
COVID-19 시대에 혈액 응고 검사실에서의 어려움
COVID-19는 혈전증과의 연관성을 통해 환자 진단 및 관리에 많은 어려움을 불러일으켰습니다. 팬데믹 초기 단계에서 이러한 과제 중 하나는 COVID-19 환자의 병태생리학 또는 혈전증의 역할을 이해하는 것이었습니다. 그러므로 고위험군 및 해당 환자군에 대한 항응고 요법의 역할을 계층화하려는 시도는 난관에 부딪히는 과제였습니다.
또 다른 진단 과제는 VITT의 실체였습니다. HIT에 대한 항-PF4 항체에 대한 검사는 잘 확립되어 있지만 VITT 환자에 대한 용도와 민감도는 그와 뚜렷이 다르고 차이가 있습니다. 단순히 항-PF4 항체의 실증에 대한 추가 보조 수단으로써, 혈소판을 활성화하는 항체의 존재를 확인하기 위해 개발된 추가 검사가 있었습니다[2].
이러한 어려움은 가능한 검사, 예를 들어 헤파린 유도 혈소판 응집 분석(HIPAA)을 활용하는 추가 검사의 개발로 이어졌습니다. 연구자들은 HIPAA 검사를 변형하여 VITT 환자의 병인 또는 진단을 더 잘 정의하기 위해 혈소판 제4인자 유도 혈소판 응집 검사를 개발했습니다. 흐름 세포 측정법을 활용한 혈소판 활성화 또는 항체가 실험실에서 테스트로 사용되어 왔습니다. 이 검사들은 유용하고 개발에 난관이 있었지만 VITT 진단에 그 효과를 입증했습니다.
차세대 혈액 응고 진단
COVID-19을 인한 혈액 응고 병증은 D-이량체의 현저한 상승을 나타내는 별도의 증상입니다. COVID-19는 미세혈관 및 대혈관 혈전증의 높은 위험과 항응고 부전의 발생률 증가와 관련이 있습니다. 기존의 패혈증과 달리 항응고제는 코로나19 관리에서의 핵심 역할로 생존에 긍정적인 영향을 미칩니다. 바이오마커를 비롯한 다양한 점수 시스템은 COVID-19에서 백신 접종 후 혈전을 진단할 뿐만 아니라 항응고 목적으로 환자를 위험 범주로 분류하는 데도 도움이 될 수 있습니다.
참고 문헌:
[1] ISTH experts explain new Blood Clotting phenomenon in hospitalized COVID-19 patients.
[2] Scully, M.et al (2021). Pathologic Antibodies to Platelet Factor 4 after ChAdOx1 nCoV-19 Vaccination. New England Journal of Medicine. 384.pp2202-2211.
