대면 컨퍼런스와 과학 심포지엄이 다시 열리고 있는 가운데, Lab Insights 팀이 최근 제14차 아시아-오세아니아 생식기 감염 및 종양 연구 기구(Asia-Oceania Research Organisation in Genital Infection and Neoplasia, AOGIN 2022) 회의에 참석했습니다. 전 세계의 저명한 연사들이 모여 인간 유두종 바이러스(HPV)와 이로 인해 발생할 수 있는 여러 암에 대해 이야기했으며, 그중 가장 주목할 만한 것은 자궁 경부암이었습니다. 3일간 진행된 컨퍼런스의 주요 내용을 소개합니다.
아시아 태평양 지역 백신 접종 및 선별검사 과제
세계보건기구(WHO)는 전 세계 젊은 여성들에게 가장 많이 발생하는 암 중 하나인 자궁 경부암에 대처하기 위해 백신 접종, 선별검사, 치료라는 세 가지 핵심축으로 구성된 ’90-70-90′ 접근 방식을 권고하고 있습니다. 그러나 아시아 태평양 지역의 많은 지역을 포함하여 전 세계 많은 지역에서 백신 접종률이나 선별검사율이 부족합니다.
임상의이자 Royal College of Surgeons in Ireland(UCD, 말레이시아 캠퍼스)의 겸임 임상 교수인 Suresh Kumarasamy 교수는 “백신 접종 프로그램 적용률이 40%에 불과한 아시아는 미국과 유럽에 비해 심하게 뒤쳐져 있습니다.”라고 말했습니다. 이러한 낮은 백신 접종률은 약 345만 명의 여성이 위험에 노출되어 있다는 것을 의미하기 때문에 특히 심각합니다. 백신 출시 및 시행은 코로나19 팬데믹 기간 동안 백신 공급 부족으로 인해 더욱 지연되었습니다.
이러한 과제를 해결하기 위해 AOGIN 2022의 연사들은 다음과 같은 범주로 요약할 수 있는 권장 사항을 제시했습니다.
- 백신 및 선별검사 접근성 개선을 위한 추가 자금 지원
- 백신 접종을 주저하는 문제를 해결하기 위한 공공 교육 및 보건 기관에 대한 신뢰 강화
- 성 중립적 백신 접종 접근 방식과 집단 면역
- 학교 기반의 백신 전달
- 자궁 경부암 및 HPV 감염에 대한 낙인 제거
AOGIN 2022의 연사들은 또한 호주의 백신 접종 리더십에서 말레이시아의 선별검사 정책에 이르기까지 아시아 태평양 지역의 다양한 국가들이 이러한 권장 사항에 따라 어떻게 정책을 시행했는지에 대해 논의했습니다.
호주의 백신 접종 리더십
WHO의 90-70-90 목표의 첫 번째 축은 여아의 90%가 15세까지 HPV 백신 접종을 완전히 마치도록 하는 것입니다. 호주 Women’s Centre for Infectious Diseases 디렉터인 Suzanne Garland 박사는 백신 접종 프로그램이 전염 위험을 막는 데 도움이 되기 때문에 중요하다고 밝혔습니다.
자궁 경부암 백신 접종의 선구자로 널리 여겨지는 호주는 근절 노력에서 많은 성공을 거두었습니다. 2007년 백신 접종 프로그램이 도입된 후로 지역사회에서 고위험 HPV 균주가 거의 발견되지 않고 있는데, 이는 여아의 백신 접종률이 매우 높기 때문일 수 있습니다.
2018년 호주는 모든 적격 아동에게 백신을 접종하기로 결정했으며, 남자 청소년의 접종률은 약 70%에 달했습니다. Garland 박사는 “모든 상황에 맞는 한 가지 접근 방식은 없습니다.”라고 말합니다. “우리는 메시지를 전달할 때 감염자에게 낙인을 찍지 않아야 합니다.”
예측 데이터는 백신 효능에 대한 추가적인 증거를 제공합니다[1]. 호주 Daffodil Centre의 디렉터인 Karen Canfell 박사는 HPV 16/18 전용 백신 접종을 확대하면 약 490만~600만 건의 자궁 경부암을 예방할 수 있으며, 광범위 백신 접종으로는 670만~770만 건의 자궁 경부암을 예방할 수 있다는 데이터를 공유했습니다.
그러나 백신의 효능과 안전성에 대한 대중의 신뢰가 약화되면 광범위한 영향이 나타납니다. 2013년, 일본의 대중과 미디어에 의해 제기된 안전 문제로 후생노동성은 HPV 백신 프로그램을 일시 중단했습니다. Jichi Medical University 산부인과의 Ryo Konno 박사는 조사와 연구를 통해 곧 9년 중단 사태의 파급 효과가 드러날 것이라고 말했습니다. 백신 접종률이 회복되고 증가하더라도 10대 이후에 백신 접종을 받는 여성(및 남성)의 경우 효과에 한계가 있습니다 [2].
선별검사의 중대성
WHO의 90-70-90 목표의 두 번째 축은 여성의 70%가 35세 및 45세까지 고성능 시험으로 선별검사를 받을 수 있도록 하는 것입니다. 선별검사로 여성 10만 명당 4건 이하라는 목표치를 훨씬 더 일찍 달성할 수 있습니다[2]. HPV DNA 시험과 같은 고성능 접근 방식의 이점이 있긴 하지만, 대부분의 전문가는 어떤 시험으로든 선별검사를 받는 것이 받지 않는 것보다 낫다는 데 동의할 것입니다. 1차 선별검사용으로 승인된 임상적으로 검증된 여러 가지 분석법이 있습니다(여기에서 확인 가능).
인도 All India Institute of Medical Sciences의 산부인과 교수인 Neerja Bhatla 박사는 “고성능 시험으로 70%의 선별검사율을 달성하려면 아직 갈 길이 멉니다.”라고 지적했습니다. “결국, 선별검사 프로그램[시행]이 시험 자체보다 훨씬 더 중요할 것입니다.”
아세안 10개국 중 4개국만이 전 인구 대상의 선별검사를 시행하고 있으며, 대부분의 여성은 기회가 있을 때만 선별검사를 받거나 아예 받지 못하고 있습니다. 이러한 선별검사에 대한 접근성 부족은 시험 비용을 지불할 재정적 자원 부족부터 국가 내 시험 인프라의 낮은 품질에 이르기까지 다양한 요인으로 인해 발생할 수 있습니다.
효과적인 자궁 경부암 선별검사 프로그램은 결과를 개선하고 보건 시스템과 여성에 대한 비용을 줄일 수 있으므로 투자 가치가 있습니다. 이러한 혜택은 경제 전반으로 확대될 수 있습니다. 개입 조치에 미화 1달러를 지출할 때마다 약 3.20달러의 수익이 발생하고, 이러한 지원이 여성의 삶의 더 넓은 측면으로 확대될 경우 최대 26달러의 수익이 발생할 것으로 추정됩니다[3].
선별검사 프로그램의 모든 혜택을 누리기 위해서는 좋은 후속 조치 서비스를 받는 것이 중요합니다. Chiang Mai University의 Jautpol Srisomboon 교수에 따르면, 해당 지역에서는 저렴한 비용으로 인해 주로 질경 검사를 통해 후속 조치를 취하고 있습니다. 하지만 이러한 관행에는 20~40%의 후속 조치 누락, 대기로 인한 정서적 스트레스, 여러 번의 방문으로 인한 여성들의 추가 비용 발생 등 여러 가지 문제가 있습니다. Srisomboon은 2023년 태국 전체 77개 주에서 1차 선별검사에 HPV DNA 시험을 도입하면 질경 검사로 인한 예상 업무량이 전체 선별검사 대상 여성의 약 2%로 줄어들 것으로 예상합니다.
선별검사는 HIV 감염자와 같은 일부 소수 집단에서 특히 중요합니다. 아시아 태평양 지역에는 HIV에 감염된 성인과 어린이가 약 600만 명으로, 이는 동아프리카와 남부 아프리카의 감염률이 높은 지역에 이어 두 번째로 높은 수치입니다. 면역 체계가 손상된 HIV 감염 여성은 일시적이어야 하는 HPV 감염을 이겨내지 못해 자궁 경부암에 걸릴 확률이 6배 더 높습니다[4].
소아과 의사이자 amFAR의 TREAT Asia 부사장 겸 디렉터인 Annette H Sohn 박사는 HIV에 감염된 여성은 선별검사를 더 빨리 받아야 하며 HPV DNA 시험으로 선별검사를 더 자주 받아야 한다고 주장했습니다. 그녀는 이 집단에서 HPV를 관리하기 위한 하나의 가이드라인이 없다는 점을 강조하며 연구 격차를 줄이기 위한 노력을 촉구했습니다.
자가 샘플링의 힘
또한 많은 국가에서는 더 많은 여성이 더 쉽게 시험을 받을 수 있도록 자가 샘플링 접근 방식을 모색하고 있습니다. 이러한 접근 방식은 여성의 건강 문제가 문화적으로 민감한 지역과 샘플 채취를 위해 의사를 방문하기 전에 주저할 수 있는 여성들에게 도움이 됩니다. 운반이 쉽기 때문에 시험 서비스에 대한 접근성이 제한된 외딴 곳이나 자원이 부족한 환경에서도 유용합니다.
University of Malaya Medical Centre의 부인과 종양학 자문 위원이자 ROSE 프로그램(말레이시아의 지역사회 기반 선별검사 프로그램)의 설립자인 Woo Yin Ling 교수는 기존 방법을 대체할 수 있는 자가 샘플링의 활용에 대해 이야기했습니다. 그녀는 시험의 유효성에 대한 우려를 완화하기 위해 자가 샘플링한 결과와 의료진이 채취한 결과의 일치도가 높다는 것을 보여주는 논문 목록(아래 추가 자료 참조)을 공유했습니다.
아직 국가 가이드라인에 포함되지는 않았지만, 소변 기반 HPV 시험은 질 면봉이 쉽게 받아들여지지 않는 환경에서 이점을 가질 수 있는 자가 샘플링의 또 다른 접근 방식입니다. 지난 몇 년 동안 진행된 연구에 따르면 첫 배뇨 소변 샘플과 질 면봉 샘플 간의 일치도가 높은 것으로 나타났지만, 현재 연구는 소규모 대상 그룹으로 제한되어 있으며 대부분의 전문가는 이 방법을 평가하기 위해 더 많은 증거가 필요하다는 데 동의합니다[5].
추가 자료:
Arbyn, M.et al. (2018) “Detecting cervical precancer and reaching underscreened women by using HPV testing on self samples: Updated meta-analyses,” BMJ [Preprint]. 링크: https://doi.org/10.1136/bmj.k4823.
Polman, N.J. et al. (2019) “Performance of human papillomavirus testing on self-collected versus clinician-collected samples for the detection of cervical intraepithelial neoplasia of grade 2 or worse: A randomised, paired screen-positive, non-inferiority trial,” The Lancet Oncology, 20(2), pp. 229–238. 링크: https://doi.org/10.1016/s1470-2045(18)30763-0.
Saville, M.et al. (2020) “Analytical performance of HPV assays on vaginal self-collected vs practitioner-collected cervical samples: The scope study,” Journal of Clinical Virology, 127, p. 104375. 링크: https://doi.org/10.1016/j.jcv.2020.104375.
참고 문헌:
[1] Simms, K.T. et al. (2019) “Impact of scaled up human papillomavirus vaccination and cervical screening and the potential for global elimination of cervical cancer in 181 countries, 2020–99: A modelling study,” The Lancet Oncology, 20(3), pp. 394–407. 링크: https://doi.org/10.1016/s1470-2045(18)30836-2.
[2] Burger, E.A. et al. (2020) “Projected time to elimination of cervical cancer in the USA: A comparative modelling study,” The Lancet Public Health, 5(4). 링크: https://doi.org/10.1016/s2468-2667(20)30006-2.
[3] A cervical cancer-free future: First-ever global commitment to eliminate a cancer. World Health Organization. World Health Organization. 링크: https://www.who.int/news/item/17-11-2020-a-cervical-cancer-free-future-first-ever-global-commitment-to-eliminate-a-cancer (액세스 날짜: December 8, 2022).
[4] Stelzle, D.et al. (2021) “Estimates of the global burden of cervical cancer associated with HIV,” The Lancet Global Health, 9(2). 링크: https://doi.org/10.1016/s2214-109x(20)30459-9.
[5] Ørnskov, D.et al. (2021) “Clinical performance and acceptability of self-collected vaginal and urine samples compared with clinician-taken cervical samples for HPV testing among women referred for colposcopy. A cross-sectional study,” BMJ Open, 11(3). 링크: https://doi.org/10.1136/bmjopen-2020-041512.
