ญี่ปุ่นเป็นผู้นำระดับโลกในการเฝ้าระวังโรคมะเร็งเซลล์ตับ (Hepatocellular Carcinoma, HCC) ด้วยโครงการที่มีประสิทธิภาพที่ช่วยในการตรวจหามะเร็งในระยะแรกซึ่งนำไปสู่ผลลัพธ์ที่เป็นบวกของผู้ป่วย HCC (ผู้ป่วย HCC ร้อยละ 62 ได้รับการวินิจฉัยที่ระยะ A และ B [1] ซึ่งนำไปสู่อัตราการรอดชีวิตในรอบ 5 ปีรวมสูงถึง 44%) การดูแลทางการแพทย์ นโยบายสุขภาพ และการเสนอประกันสุขภาพของญี่ปุ่นยังอยู่ในระดับโลก แต่ความต้องการที่ยังไม่บรรลุผลยังคงส่งผลกระทบต่อการจัดการโรคมะเร็งเซลล์ตับ ตั้งแต่การตรวจหาและวินิจฉัยไปจนถึงการปฏิบัติทางคลินิกในแต่ละวัน
เพื่อเรียนรู้เพิ่มเติมเกี่ยวกับความก้าวหน้าและความท้าทายของญี่ปุ่นในการจัดการโรคมะเร็งเซลล์ตับ Lab Insights ได้พูดคุยกับ Dr Shun Kaneko แพทย์โรคตับอักเสบซึ่งมีผลงานวิจัยทางคลินิกที่มุ่งเน้นการวิจัยโรคตับอักเสบจากไวรัส การวิเคราะห์ความเสี่ยงในการพัฒนาของโรค HCC และการรักษามะเร็งตับ เป้าหมายสูงสุดของ Dr Kaneko’ คือการกำจัดโรคมะเร็งตับ โดยไม่เพียงแต่รักษาโรคมะเร็งได้อย่างมีประสิทธิภาพเท่านั้น แต่ยังรวมถึงการตรวจหาและระงับปัจจัยเสี่ยงในการก่อมะเร็งตับจากโรคตับเรื้อรังด้วย
ระบาดวิทยาและการรักษาโรคมะเร็งเซลล์ตับในญี่ปุ่น
เมื่อไม่กี่ปีมานี้ ระบาดวิทยาของมะเร็งตับในญี่ปุ่นได้เปลี่ยนแปลงไปด้วยการดำเนินการคัดกรองเพื่อหาการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีและซี (HBV และ HCV) และการฉีดวัคซีน HBV ขณะที่โรค HCC ที่เกี่ยวข้องกับเชื้อ HCV ลดลง และโรคตับที่ไม่ใช่ชนิด B และที่ไม่ใช่ชนิด C (NBNC) เพิ่มขึ้น Dr Kaneko กล่าว
โรคมะเร็งเซลล์ตับระยะลุกลามยังคงมีปัญหา โดยผู้ป่วยหลายรายยังคงไม่ได้รับการวินิจฉัยเนื่องจากลักษณะที่ไม่แสดงอาการหรือผู้ป่วยที่ไม่ยอมเข้ารับการตรวจคัดกรอง ในขณะที่ผู้ป่วยไวรัสตับอักเสบบางรายได้รับประโยชน์จากการรักษาด้วยยาต้านไวรัส (DAA) ที่ออกฤทธิ์โดยตรงหรือสารคล้ายคลึงกรดนิวคลีอิก ผู้ป่วยชนิด NBNC เช่น ผู้ป่วยที่มีโรคไขมันพอกตับจากแอลกอฮอล์และไขมันพอกตับที่ไม่ใช่จากแอลกอฮอล์มีหนทางการรักษาน้อยลง นอกจากนี้การตรวจคัดกรองอาชีวอนามัยสำหรับโรคไวรัสตับยังคงพลาดจากผู้ป่วยบางราย แม้แต่ผู้ป่วยที่มีผลบวกต่อโรคตับอักเสบและผู้ที่จำเป็นต้องรับการตรวจโดยละเอียดยิ่งขึ้น
ในด้านที่ดี แผนดูแลสุขภาพของญี่ปุ่นให้การสนับสนุนทางการเงินสำหรับการวินิจฉัยและการรักษาหลายรูปแบบ รวมถึงการรักษาแบบผสมและการบำบัดรักษาที่มีราคาแพง เช่น DAA ด้วยการที่สารที่ช่วยในการรักษาแนวทางใหม่มีใช้มากขึ้น ทำให้ผู้ป่วยมะเร็งเซลล์ตับได้รับการรักษามากขึ้น แม้ว่ายาอะทีโซลิซูแมบและยาเบวาซิซูแมบในปัจจุบันจะเข้าร่วมในโครงการเป็นการรักษาที่มีประสิทธิภาพและมีผลดีสำหรับโรคมะเร็งเซลล์ตับ อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยชาวญี่ปุ่นที่มีภาวะตับสำรองที่ไม่ดีหรือมะเร็งตับระยะลุกลามมากแล้วต้องเผชิญกับการพยากรณ์โรคว่ามีแนวโน้มว่าอาการจะแย่ลง ไม่ว่าการรักษาจะก้าวหน้าหรือมีความพร้อมเพียงใดก็ตาม
ระเบียบปฏิบัติด้านการวินิจฉัยและการเฝ้าระวัง
สำหรับผู้ป่วยที่ “มีความเสี่ยงสูง” รวมถึงผู้ที่เป็นโรคไวรัสตับอักเสบบีชนิดเรื้อรัง ตับอักเสบซีชนิดเรื้อรัง หรือตับแข็ง แนวปฏิบัติของสมาคมโรคตับอักเสบญี่ปุ่นสำหรับการตรวจการรักษาโรคมะเร็งตับแนะนำให้ตรวจอัลตราซาวน์และการประเมินสารบ่งชี้มะเร็งทุก 6 เดือน [2] สำหรับผู้ป่วยที่มี ‘ความเสี่ยงสูงมาก’ ที่เป็นโรคตับแข็ง HBV และ HCV ทางสมาคมแนะนำให้ทำการตรวจอัลตราซาวด์บ่อยขึ้นทุก 3-4 เดือน ประเมินสารบ่งชี้มะเร็ง (AFP, AFP-L3, PIVKA) และการตรวจวิเคราะห์ CT/MRI แบบไดนามิกที่เป็นทางเลือก ทุก 6-12 เดือน
สำหรับชาวญี่ปุ่นที่มีอายุน้อยและสุขภาพดีกว่า ระบบการเฝ้าระวังของประเทศใช้กลยุทธ์การแบ่งกลุ่มผู้ป่วยตามระดับความเสี่ยงด้วยการประเมินก่อนหน้าโดยแพทย์ ตามมาด้วยการใช้เครื่องมือวินิจฉัยที่สัมพันธ์กับกับอายุของผู้ป่วยและประวัติการตรวจสุขภาพก่อนหน้านี้ ผู้ป่วยวัยหนุ่มสาวอาจมีภูมิหลังเป็นโรคไวรัสตับอักเสบแต่ไม่มีอาการและไม่เคยมีการตรวจคัดกรองสุขภาพมาก่อน เพื่อไม่ให้บุคคลเหล่านี้หลุดรอดไปได้ มีความพยายามที่จะคัดกรองพวกเขาในที่ทำงานและใช้เครื่องมือเฝ้าระวังขั้นสูงเพื่อให้ได้ตัวประชากรเหล่านี้อย่างครบถ้วนและรวดเร็ว
ความพยายามในการเฝ้าระวังของญี่ปุ่นยังได้รับการส่งเสริมจากโครงการด้านสังคมและสื่อ รวมถึงรายการโทรทัศน์หรือแคมเปญเกี่ยวกับโรคไวรัสตับอักเสบและมะเร็งเซลล์ตับ “ที่สถาบันของเรา มีการให้ความรู้แก่ผู้ป่วยและประชาชนทั่วไปเกี่ยวกับโรคที่ไม่มีอาการและไขมันพอกตับซึ่งเป็นความเสี่ยงต่อโรคมะเร็งตับ มีการติดตามโรคโดยการถ่ายภาพการเกิดพังผืดในตับขั้นรุนแรง การอบรมเชิงปฏิบัตินี้ไม่เพียงดำเนินการกับผู้ป่วยเท่านั้น แต่ยังดำเนินการกับแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปที่จำเป็นต้องมีการตรวจร่างกายอย่างละเอียด อีกทั้งยังดำเนินการวิจัยเกี่ยวกับข้อมูลการตรวจสุขภาพอีกด้วย” Dr Kaneko กล่าว
ประเด็นด้านความต้องการและความหวังที่ยังไม่บรรลุผลสำหรับอนาคต
แม้จะเป็นผู้นำระดับโลกในการเฝ้าระวังโรคมะเร็งเซลล์ตับ Dr Kaneko ยอมรับว่าญี่ปุ่นมีประเด็นมากมายที่ต้องปรับปรุง “ระบบการคัดกรองมะเร็งของญี่ปุ่นเป็นที่น่าพอใจ แต่ความยากลำบากในการติดตามผลกับผู้ป่วยที่ยังคงมีอยู่” เขาตั้งข้อสังเกต “ผู้ป่วยโรคมะเร็งกระเพาะอาหารหรือลำไส้ใหญ่จะได้รับการตรวจติดตามเป็นเวลาห้าปีหลังการผ่าตัด และจะไม่มีการเกิดขึ้นอีก แต่สำหรับผู้ป่วยโรคมะเร็งเซลล์ตับ เป็นการยากที่จะทราบว่าเมื่อใดจึงจะสิ้นสุดการติดตามผล”
การเก็บตัวอย่างผู้ป่วยเพิ่มเติมจำเป็นต้องใช้เทคโนโลยีใหม่ ๆ รวมถึงตัวบ่งชี้ทางชีวภาพและเครื่องมือสำหรับการวินิจฉัยใหม่ ๆ เนื่องจาก AFP ซึ่งเป็นของเครื่องบ่งชี้หลักสำหรับการวินิจฉัยโรคมะเร็งเซลล์ตับ HCC ควบคู่กับ PIVKA และไอโซฟอร์ม AFP อื่น ๆ จะไม่แม่นยำ ไวหรือบ่งชี้ถึงโรคเสมอไป ปัจจุบันแพทย์ต้องใช้ตัวชี้วัดทางชีวภาพที่ได้รับการจัดตั้งขึ้นในการปฏิบัติทางคลินิกตามปกติ การตรวจคัดกรองหรือเฝ้าระวังผู้ป่วย และรอตัวบ่งชี้ทางชีวภาพจีโนมที่สามารถช่วยอำนายความสะดวกเพื่อความแม่นยำทางการแพทย์ได้
สำหรับการปฏิบัติทางคลินิก Dr Kaneko ต้องการเครื่องมือวินิจฉัยที่สามารถประเมินความแตกต่างของแต่ละบุคคล การพยากรณ์โรค และการก่อมะเร็ง และสามารถเลือกสารรักษาที่เหมาะสม นอกเหนือจากยาจีโนมและการแพทย์แม่นยำแล้ว เขาหวังว่าจะเห็นความคืบหน้าในตัวบ่งชี้ HBV ชนิดใหม่ สารทางการรักษาใหม่ และการทดสอบเพื่อจำแนกโรคตับอักเสบที่ไม่ใช่แอลกอฮอล์ออกจากโรคไขมันพอกตับได้
นอกจากนั้น Dr Kaneko ยังได้กล่าวว่าการปรับนโยบายของรัฐบาลจะมีความสำคัญอย่างยิ่งต่อการปรับปรุงคุณภาพของการตรวจคัดกรองและการดูแลรักษาโรคมะเร็งตับ “ผู้กำหนดนโยบายควรทราบว่าการตรวจคัดกรองที่เหมาะสมช่วยให้สามารถตรวจพบได้แต่เนิ่นๆ และปรับปรุงการพยากรณ์โรค แต่จะต้องจำกัดค่าใช้จ่ายที่สมจริง” Dr Kaneko กล่าวทิ้งท้าย
ประเทศที่มองดูความสำเร็จของแนวทางปฏิบัติของญี่ปุ่นสามารถพิจารณานำเอาการถ่ายภาพมาผสมรวมกับการเฝ้าระวังมะเร็งสำหรับการจำแนกผู้ป่วยตามระดับความเสี่ยงและนำเอามาใช้ในการปฏิบัติทางคลินิกทุกวัน การทำเช่นนั้นทำให้ผู้ป่วยโรคมะเร็งเซลล์ตับที่มีการตรวจพบแต่เนิ่น ๆ มีสัดส่วนที่เพิ่มขึ้น และสัดส่วนของผู้ป่วยที่สามารถรับการรักษาในท้องถิ่นและการพยากรณ์โรคก็ดีขึ้น จากมุมมองด้านประสิทธิภาพค่าใช้จ่าย ประเทศที่มีทรัพยากรทางการเงินและโครงสร้างพื้นฐานทางการแพทย์จะฉลาดที่จะดำเนินการเฝ้าระวังดังกล่าว
เอกสารอ้างอิง:
[1] Kudo M. (2018) Management of Hepatocellular Carcinoma in Japan as a World-Leading Model. Liver cancer, 7(2), 134–147. https://doi.org/10.1159/000484619
[2] Guideline on Liver Cancer Examination and Treatment. https://www.jsh.or.jp/English/examination_en/. Published 2021.
