บทนำ – โพรแคลซิโทนินในภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด
ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดเป็นหนึ่งในสาเหตุหลักของการเข้ารับการรักษาในหอผู้ป่วยหนัก (ICU) ปฏิกิริยาของระบบร่างกายต่อการติดเชื้อที่เป็นอันตรายถึงชีวิตนี้ยังเป็นสาเหตุหลักของ ความเจ็บป่วยและการเสียชีวิตในผู้ป่วยในโรงพยาบาลด้วย การวินิจฉัยสาเหตุของภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดที่เหมาะสมเป็นสิ่งสำคัญอย่างยิ่งในการตัดสินใจเลือกการรักษาที่ถูกต้องและสามารถเพิ่มโอกาสในการ รอดชีวิตของผู้ป่วยได้ ในช่วง 12 ชั่วโมงแรกของการดูแลภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด การล่าช้าทุก ๆ 5 นาทีในการรักษาที่เหมาะสมจะเพิ่มอัตราการเสียชีวิตประมาณ 1% [1]
แพทย์ที่ทำการรักษาผู้ป่วยภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดจำเป็นต้องทราบว่าอาการไข้สูงนั้นเกิดจากการติดเชื้อ กลุ่มอาการตอบสนองต่อการอักเสบทั่วร่างกาย (SIRS) หรือสาเหตุอื่นๆ ในกรณีของการติดเชื้อ ควรมีการพิจารณาว่าความเจ็บป่วยนั้นเกิดจากการติดเชื้อไวรัส เชื้อรา หรือแบคทีเรีย เมื่อการรักษาเริ่มต้นขึ้นแล้ว แพทย์จะต้องสามารถ ติดตามการตอบสนองต่อยาปฏิชีวนะของผู้ป่วยและตัดสินใจว่าเมื่อใดที่ปลอดภัยที่จะหยุดการรักษา ซึ่งเป็นจุดที่ตัวบ่งชี้ทางชีวภาพสามารถมีบทบาทสำคัญในการจัดการภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด
ตัวบ่งชี้ทางชีวภาพ– ข้อบ่งชี้ทางชีวภาพของสถานะสุขภาพของผู้ป่วย–จะต้องมีความไวสูงและจำเพาะสูงสำหรับภาวะที่รุนแรงเท่ากับการติดเชื้อ โดยจะต้องมีความผันผวนตามการตอบสนองของผู้ป่วยต่อการรักษา (แม้ก่อนเปลี่ยนอาการ) และทั้งที่ใช้งานง่ายและราคาไม่แพง
โพรแคลซิโทนินในฐานะตัวบ่งชี้ทางชีวภาพของภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด
แม้ว่าตัวชี้วัดทางชีวภาพมากกว่า 200 ตัวได้ถูกศึกษาสำหรับการติดเชื้อ แต่มีเพียงสามโปรตีนหลักที่มักใช้สำหรับการวินิจฉัยภาวะติดเชื้อ: อินเตอร์ลิวคิน 6 (IL-6), โปรตีนซี-รีแอกทีฟ (CRP) และโพรซีตานิน (PCT) ตัวบ่งชี้ทางชีวภาพทั้งสามนี้มีช่วงเวลาการเริ่ม จุดสูงสุด และครึ่งชีวิตที่แตกต่างกัน
PCT มี ช่วงเวลาการเริ่มที่ 2-6 ชั่วโมง มีจุดสูงสุดที่ประมาณ 24 ชั่วโมง และมีครึ่งชีวิตที่ 24 ชั่วโมง [2] ลักษณะเหล่านี้ทำให้ PCT เป็นหนึ่งในโปรตีนตัวบ่งชี้ทางชีวภาพที่เหมาะสมที่สุดสำหรับการใช้งานจริง [3]
สารพิษแบคทีเรีย (ทั้งแกรมบวกและลบ) และไซโทไคน์กระตุ้นการผลิต PCT ในร่างกายขณะที่อินเตอร์เฟอรอน-α (มีอยู่ในระหว่างการติดเชื้อไวรัส) ยับยั้งการหลั่ง PCT ทำให้สามารถใช้ PCT เพื่อแยกแยะระหว่างการติดเชื้อไวรัสและแบคทีเรีย การศึกษาแสดงว่า PCT มีความไว 89% ความจำเพาะ 94%, ค่าทำนายเชิงลบ 90% (NPV) และค่าทำนายเชิงบวก 94% (PPV) สำหรับภาวะติดเชื้อแบคทีเรีย – ดีกว่า IL-6, CRP และตัวชี้วัดทางชีวภาพที่ให้ผล [7]
PCT ในการวินิจฉัยภาวะติดเชื้อและการพยากรณ์โรค
PCT ได้รับการศึกษาเป็นอย่างดีในการวินิจฉัยภาวะติดเชื้อ.ช เป็นที่ทราบว่าปรับปรุงความถูกต้องของการวินิจฉัยภาวะพิษเหตุทางคลินิกในระยะแรกเมื่อเทียบกับการประเมินทางคลินิกธรรมดาทั่วไป นอกจากนี้ยังแบ่งตัวไวรัสจากโรคปอดบวมที่ได้มาจากชุมชนของแบคทีเรีย [8] รวมถึงการติดเชื้อราที่ลุกลามจากการติดเชื้อแบคทีเรีย [9]
นอกเหนือจากการช่วยให้มีการวินิจฉัย การเพิ่มระดับ PCT มีความสัมพันธ์กับความรุนแรงของโรคติดเชื้อ [10] ดังนั้น PCT จึงสามารถนำมาใช้สำหรับการแบ่งชั้นความรุนแรงในผู้ป่วยที่มีภาวะติดเชื้อที่สงสัย ภาวะติดเชื้อที่รุนแรง และการช็อกจากการติดเชื้อ [11] ระดับ PCT ยังสามารถเป็นประโยชน์สำหรับการจัดการของผู้ป่วยหลังการผ่าตัดหรือปลูกถ่าย และในกรณีของเยื่อบุช่องท้องอักเสบ [12]
นอกจากนี้ การลดลง 30% ในระดับ PCT ระหว่างวันที่ 2 และวันที่ 3 ดูเหมือนจะเป็นตัวบ่งชี้เชิงพยากรณ์โรคที่ดีของการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะที่ให้ผล และเกี่ยวโยงร่วมกันกับการอยู่รอดที่ดีขึ้น อัลกอริทึมที่แนะนำโดย PCT สำหรับการใช้ยาปฏิชีวนะเมื่อรวมกันกับการประเมินทางคลินิก แสดงว่าลดระยะเวลาของการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ และการเข้าพักของ ICU โดยไม่มีการส่งผลในเชิงลบต่อการเสียชีวิต [13]
ข้อจำกัดของ PCT สำหรับใช้ในการจัดการภาวะติดเชื้อ
ทั้งๆ ที่มีข้อได้เปรียบที่สำคัญของ PCT ในการวินิจฉัยโรคติดเชื้อและการพยากรณ์โรค แต่ก็มีข้อจำกัด ผลบวกปลอมเป็นไปได้ในกลุ่มผู้ป่วยหลายกลุ่ม
- ทารกแรกเกิดอายุน้อยกว่า 48 ชั่วโมง
- ผู้ป่วยกลุ่มอาการอักเสบปฐมภูมิจากการบาดเจ็บรุนแรง แผลไฟไหม้ หรือการผ่าตัดใหญ่
- ผู้ป่วยโรคมะเร็ง โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ผู้ที่มีมะเร็งซีเซลล์ไขสันหลังของไทรอยด์ โรคมะเร็งปอดชนิดเซลล์เล็ก โรคมะเร็งหลอดลมและโรคมะเร็งตับระยะลุกลาม
- ผู้ป่วยช็อกเป็นเวลานาน
- ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษา (เช่น แอนติ-ลิมโฟไซต์ โกลบูลิน) ซึ่งสามารถทำให้เกิด “พายุไซโทไคน์”
ยังจำเป็นต้องมีการวิจัยมากขึ้นเพื่อปรับจุดตัดสำหรับความแตกต่างใน PCT ในกลุ่มประชากรผู้ป่วย โดยการตั้งค่าผู้ป่วย ในผู้สูงอายุมาก และด้วยผลิตภัณฑ์สำหรับการสอบวิเคราะห์ที่แตกต่างกัน
การรวม PCT ไว้ในการจัดการติดเชื้อ
แนวทางปฏิบัติทางคลินิกมากมายที่ใช้ทั่วโลกในปัจจุบันรวมถึง PCT ตัวอย่างเช่น แนวทางการรอดชีวิตจากโรคติดเชื้อในปี 2555 และ 2559 [14] แนะนำให้ใช้ PCT เพื่อแนะนำระยะเวลาการรักษาด้วยยาต้านจุลชีพในผู้ป่วยติดเชื้อ และการหยุดยาปฏิชีวนะในผู้ป่วยที่มีเอ็มไพริกในเวลาปรากฏว่ามีหลักฐานน้อยในการติดเชื้อ
แม้ว่า PCT จะไม่สามารถเป็นปัจจัยพิเศษที่ถูกพิจารณาในระหว่างการวินิจฉัยภาวะติดเชื้อและการตัดสินใจในการรักษา แต่อาจเป็นเครื่องมือที่เป็นประโยชน์ในการปรับปรุงการจัดการและผลลัพธ์ของผู้ป่วย
[1] Funk, D. J., Kumar, A. (2011). Antimicrobial therapy for life-threatening infections: speed is life. Critical care clinics, 27(1), pp.53–76. [2] Meisner, M. (1996). PCT, procalcitonin: a new, innovative infection parameter : biochemical and clinical aspects. Berlin, Brahms Diagnostica. [3] Reinhart, K., Meisner, M. (2011). Biomarkers in the critically ill patient: procalcitonin. Critical care clinics, 27(2), pp.253–263. [4] Meisner M. (2002). Pathobiochemistry and clinical use of procalcitonin. Clinica chimica acta; international journal of clinical chemistry, 323(1-2), pp.17–29. [5] Morgenthaler, N. G., et al., (2002). Detection of procalcitonin (PCT) in healthy controls and patients with local infection by a sensitive ILMA. Clinical laboratory, 48(5-6), pp.263–270. [6] Müller, B., et al., (2001). Ubiquitous expression of the calcitonin-i gene in multiple tissues in response to sepsis. The Journal of clinical endocrinology and metabolism, 86(1), pp.396–404. [7] Simon, L., et al., (2004). Serum procalcitonin and C-reactive protein levels as markers of bacterial infection: a systematic review and meta-analysis. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America, 39(2), pp.206–217. [8] Cuquemelle, E., et al., (2011). Can procalcitonin help identify associated bacterial infection in patients with severe influenza pneumonia? A multicentre study. Intensive care medicine, 37(5), pp.796–800. [9] Aznar-Oroval, E., et al., (2010). Diagnostic value of procalcitonin, interleukin 8, interleukin 6, and C-reactive protein for detecting bacteremia and fungemia in cancer patients. Enfermedades infecciosas y microbiologia clinica, 28(5), pp.273–277. [10] Harbarth, S., et al., (2001). Diagnostic value of procalcitonin, interleukin-6, and interleukin-8 in critically ill patients admitted with suspected sepsis. American journal of respiratory and critical care medicine, 164(3), pp.396–402. [11] Krüger, S., et al., (2008). Procalcitonin predicts patients at low risk of death from community-acquired pneumonia across all CRB-65 classes. The European respiratory journal, 31(2), pp.349–355. [12] Meisner, M., et al., (1999). Comparison of procalcitonin (PCT) and C-reactive protein (CRP) plasma concentrations at different SOFA scores during the course of sepsis and MODS. Critical care (London, England), 3(1), pp.45–50. [13] Charles, P. E., et al., (2009). Procalcitonin kinetics within the first days of sepsis: relationship with the appropriateness of antibiotic therapy and the outcome. Critical care (London, England), 13(2), R38. [14] Rhodes, A., et al., (2017). Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med, 43, pp.304–377.
บทความนี้อ้างอิงจากการนำเสนอ “รับมือภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด” ที่ Roche Scientific Days 2018: การส่งเสริมความเป็นผู้นำในห้องปฏิบัติการสู่ระดับถัดไป ที่ดุสิตธานีหัวหิน ประเทศไทย
