เมื่อเร็วๆ นี้ ทีมนักวิจัยข้อมูลเชิงลึกของห้องปฏิบัติการได้เข้าร่วมการประชุมครั้งที่ 14 ของ Asia-Oceania Research Organisation in Genital Infection and Neoplasia (AOGIN 2022) นักพูดที่มีชื่อเสียงจากทั่วโลกที่มารวมตัวกันเพื่อพูดคุยเกี่ยวกับมนุษย์พาพิลโลมาไวรัส (เอชพีวี) และมะเร็งหลายชนิดที่สามารถก่อให้เกิดโรคนี้ ที่โดดเด่นที่สุดในหมู่พวกเขาที่เป็นมะเร็งปากมดลูก นี่คือไฮไลท์บางส่วนจากการประชุม 3 วัน
ความท้าทายในการฉีดวัคซีนและคัดกรองของเอเชียแปซิฟิก
ในการรับมือกับโรคมะเร็งปากมดลูก ซึ่งเป็นหนึ่งในโรคมะเร็งที่โดดเด่นที่สุดในหญิงสาว องค์การอนามัยโลก (WHO) แนะนำวิธี “90-70-90” ที่เกี่ยวข้องกับสามเสาหลักคือ การฉีดวัคซีน การคัดกรอง และการรักษา ปัจจุบันขอบเขตการฉีดวัคซีนหรือการตรวจคัดกรองขาดในหลายส่วนของโลก ซึ่งรวมถึงส่วนใหญ่ของภูมิภาคเอเชียแปซิฟิก
“ด้วยอัตราโครงการการฉีดวัคซีนที่ครอบคลุมเพียง 40 เปอร์เซ็นต์ ชาวเอเชียขดตัวไม่ดีต่อชาวอเมริกันและยุโรป” Professor Suresh Kumarasamy แพทย์และศาสตราจารย์ประจำ Royal College of Surgeons แห่งไอร์แลนด์ (UCD วิทยาเขตมาเลเซีย) นี่เป็นปัญหาที่รุนแรงเป็นพิเศษ เนื่องจากการครอบคลุมของการฉีดวัคซีนที่ต่ำหมายความว่า ผู้หญิงประมาณ 345 ล้านคนกำลังตกอยู่ในความเสี่ยง การเปิดตัวและการดำเนินการฉีดวัคซีนที่ล่าช้ายังถูกขัดขวางเพิ่มเติมด้วย อุปทานวัคซีนที่ต่ำในช่วงการระบาดใหญ่ของโควิด-19
เพื่อรับมือกับความท้าทายเหล่านี้ วิทยากรในงาน AOGIN 2022 ได้นำเสนอข้อเสนอแนะที่สามารถสรุปได้เป็นหมวดหมู่ดังต่อไปนี้
- การสนับสนุนทางการเงินเพิ่มเติมเพื่อปรับปรุงการเข้าถึงวัคซีนและการคัดกรอง
- การเพิ่มการให้ความรู้แก่สาธารณะและความเชื่อมั่นในสถาบันสุขภาพเพื่อจัดการกับความลังเลในการฉีดวัคซีน
- แนวทางการฉีดวัคซีนแบบเป็นกลางทางเพศและภูมิคุ้มกันหมู่
- การจัดส่งวัคซีนผ่านทางโรงเรียน
- การลดการตีตรามะเร็งปากมดลูกและการติดเชื้อ HPV
วิทยากรในงาน AOGIN 2022 ยังได้อภิปรายว่าประเทศต่างๆ ในภูมิภาคเอเชียแปซิฟิกได้นำนโยบายไปปฏิบัติอย่างไรตามข้อเสนอแนะเหล่านี้ ตั้งแต่ความเป็นผู้นำด้านวัคซีนในออสเตรเลียไปจนถึงนโยบายการคัดกรองในมาเลเซีย
ความเป็นผู้นำด้านวัคซีนในออสเตรเลีย
เสาหลักแรกของเป้าหมาย 90-70-90 ของ WHO คือการทำให้แน่ใจว่าเด็กหญิง 90% ได้รับวัคซีนป้องกัน HPV ครบถ้วนเมื่ออายุ 15 ปี โครงการฉีดวัคซีนมีความสำคัญอย่างยิ่งเพราะช่วยขัดขวางความเสี่ยงในการแพร่เชื้อตามที่ Dr Suzanne Garland ผู้อำนวยการ Women’s Centre for Infectious Diseases ในออสเตรเลียกล่าว
ออสเตรเลียได้รับการยกย่องอย่างกว้างขวางว่าเป็น ผู้บุกเบิกในการฉีดวัคซีนมะเร็งปากมดลูกและประสบความสำเร็จอย่างมากในความพยายามที่จะกำจัดโรคนี้ นับตั้งแต่การริเริ่มโครงการฉีดวัคซีนในปี 2550 มีสายพันธุ์ HPV ที่มีความเสี่ยงสูงหมุนเวียนอยู่ในชุมชนน้อยมาก ซึ่งเป็นข้อเท็จจริงที่เกิดจากการครอบคลุมของการฉีดวัคซีนในเด็กหญิงที่สูงมาก
ในปี 2561 ออสเตรเลียได้เปลี่ยนไปฉีดวัคซีนให้กับเด็กที่มีสิทธิ์ทุกคน โดยมีอัตราการครอบคลุมถึงประมาณ 70% ในเด็กชายวัยรุ่น Dr Garland กล่าวว่า “ไม่มีแนวทางที่ใช้ได้กับทุกสถานการณ์” “ในการสื่อสารของเรา เราต้องแน่ใจว่าจะไม่ ตีตราผู้ที่ติดเชื้อ”
ข้อมูลการคาดการณ์ให้หลักฐานเพิ่มเติมถึงประสิทธิภาพของวัคซีน [1] Dr Karen Canfell ผู้อำนวยการที่ The Daffodil Centre ในออสเตรเลียได้แบ่งปันข้อมูลที่แสดงให้เห็นว่าสามารถหลีกเลี่ยงมะเร็งปากมดลูกได้ประมาณ 4.9 – 6.0 ล้านรายด้วยการเร่งการฉีดวัคซีนจำเพาะต่อ HPV 16/18 และการคาดการณ์ที่สูงยิ่งกว่าคือ 6.7 – 7.7 ล้านรายของมะเร็งปากมดลูกด้วยวัคซีนแบบครอบคลุมหลายสายพันธุ์
อย่างไรก็ตาม เมื่อความเชื่อมั่นของสาธารณชนในประสิทธิภาพและความปลอดภัยของวัคซีนถูกบ่อนทำลาย ผลกระทบที่ตามมานั้นกว้างขวาง ในปี 2556 ความกังวลด้านความปลอดภัย ที่เกิดจากสาธารณชนและการรายงานข่าวของสื่อในญี่ปุ่นส่งผลให้กระทรวงสาธารณสุขระงับโครงการฉีดวัคซีน HPV ชั่วคราว Dr Ryo Konno จากภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยาที่ Jichi Medical University กล่าวว่า การสำรวจและการวิจัยจะเปิดเผยผลกระทบของการ ระงับเป็นเวลา 9 ปี ในไม่ช้า แม้ว่าอัตราการฉีดวัคซีนจะฟื้นตัวและเพิ่มขึ้น แต่ก็มีข้อจำกัดว่าการทำเช่นนี้จะสามารถช่วยอะไรได้บ้างสำหรับผู้หญิง (และผู้ชาย) ที่ได้รับการฉีดวัคซีนในช่วงหลังวัยรุ่น [2]
ความสำคัญอย่างยิ่งของการคัดกรอง
เสาหลักที่สองของ เป้าหมาย 90-70-90 ของ WHO คือการรับรองว่า ผู้หญิง 70% จะได้รับการคัดกรองด้วยการทดสอบที่มีประสิทธิภาพสูงเมื่ออายุ 35 ปี และอีกครั้งเมื่ออายุ 45 ปี การคัดกรองมีความสามารถในการบรรลุ เป้าหมาย 4 รายหรือน้อยกว่าต่อผู้หญิง 100,000 คน ได้เร็วขึ้นมาก [2] อย่างไรก็ตาม แม้จะมีข้อดีของวิธีการที่มีประสิทธิภาพสูง เช่น การทดสอบ HPV DNA แต่ผู้เชี่ยวชาญส่วนใหญ่เห็นด้วยว่า การคัดกรองด้วยการทดสอบใดๆ ก็ตามยังดีกว่าไม่คัดกรองเลย มี ชุดการทดสอบที่ได้รับการรับรองทางการแพทย์ซึ่งได้รับการอนุมัติสำหรับการคัดกรองหลัก จำนวนหนึ่ง ซึ่งคุณสามารถดูได้ที่นี่
Dr Neerja Bhatla ศาสตราจารย์ด้านสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยาที่ All India Institute of Medical Sciences ในอินเดียกล่าวว่า “เรายังอีกยาวไกลกว่าจะบรรลุการครอบคลุมการคัดกรอง 70% ด้วยการทดสอบที่มีประสิทธิภาพสูง” “ในที่สุด [การนำไปปฏิบัติ] โครงการคัดกรองจะมีความสำคัญยิ่งกว่าการทดสอบเองเสียอีก”
มีเพียง 4 ใน 10 ประเทศอาเซียนเท่านั้นที่ได้เปิดตัวการคัดกรองตามประชากร โดยผู้หญิงส่วนใหญ่ได้รับการคัดกรองตามโอกาสหรือไม่ได้คัดกรองเลย การขาดการเข้าถึงการคัดกรองนี้อาจเกิดจากหลายปัจจัย ตั้งแต่การขาดทรัพยากรทางการเงินในการจ่ายค่าทดสอบ ไปจนถึงคุณภาพของโครงสร้างพื้นฐานการทดสอบภายในประเทศที่ต่ำ
โครงการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกที่มีประสิทธิผลนั้นคุ้มค่าแก่การลงทุน เนื่องจากสามารถปรับปรุงผลลัพธ์และลดค่าใช้จ่ายสำหรับระบบสุขภาพและผู้หญิงได้ ประโยชน์ยังสามารถขยายไปสู่เศรษฐกิจในวงกว้าง โดยมีการประมาณการว่า ทุกดอลลาร์ที่ใช้ไปกับมาตรการแทรกแซงจะได้รับผลตอบแทน 3.20 ดอลลาร์สหรัฐ และสูงถึง 26 ดอลลาร์สหรัฐ เมื่อมีการขยายการสนับสนุนนี้ไปยังด้านที่กว้างขึ้นในชีวิตของผู้หญิง [3]
เพื่อให้ได้รับประโยชน์ทั้งหมดจากโครงการคัดกรอง บริการติดตามผลที่ดีจึงมีความสำคัญ สำหรับ Professor Jautpol Srisomboon จากChiang Mai University แนวทางปฏิบัติในภูมิภาคของท่านสำหรับการติดตามผลคือการทำการส่องกล้องตรวจปากมดลูกเป็นหลักเนื่องจากมีต้นทุนต่ำ แต่แนวทางปฏิบัตินี้ก็มาพร้อมกับความท้าทายของตัวเอง เช่น การขาดการติดตามผล 20-40%, ความเครียดทางอารมณ์จากการรอคอย และผู้หญิงต้องแบกรับค่าใช้จ่ายเพิ่มเติมเนื่องจากการมาพบแพทย์หลายครั้งเหล่านี้ Srisomboon กล่าวว่า การนำ HPV DNA testing มาใช้สำหรับการคัดกรองเบื้องต้นในประเทศไทยครอบคลุมทั้ง 77 จังหวัดในปี 2566 จะช่วยลดปริมาณงานที่คาดว่าจะเกิดจากการส่องกล้องตรวจปากมดลูกลงเหลือประมาณ 2% ของผู้หญิงที่ได้รับการคัดกรองทั้งหมด
การคัดกรองมีความสำคัญเป็นพิเศษในกลุ่มประชากรส่วนน้อยบางกลุ่ม เช่น ผู้ที่ อยู่ร่วมกับเชื้อ HIV ในภูมิภาค APAC มี ผู้ใหญ่และเด็กประมาณ 6 ล้านคนอยู่ร่วมกับเชื้อ HIV ซึ่งเป็นรองเพียงภูมิภาคที่มีภาระโรคสูงในแอฟริกาตะวันออกและแอฟริกาใต้เท่านั้น ด้วย ระบบภูมิคุ้มกันที่บกพร่อง ผู้หญิงที่ติดเชื้อ HIV มีแนวโน้มที่จะเป็นมะเร็งปากมดลูกมากกว่าคนทั่วไปถึง 6 เท่า เนื่องจากความสามารถในการกำจัดการติดเชื้อ HPV ชั่วคราวที่ควรจะเกิดขึ้นได้ลดลง [4]
Dr Annette H Sohn กุมารแพทย์และรองประธานและผู้อำนวยการ TREAT Asia ที่ amFAR ให้ความเห็นว่าผู้หญิงที่อยู่ร่วมกับเชื้อ HIV ควรได้รับการคัดกรองเร็วขึ้นและคัดกรองด้วย HPV DNA tests บ่อยขึ้น เธอกล่าวเน้นว่า ยังไม่มีชุดแนวทางปฏิบัติที่เป็นหนึ่งเดียวสำหรับการจัดการ HPV ในประชากรกลุ่มนี้ และเรียกร้องให้มีความพยายามในการอุดช่องว่างงานวิจัย
พลังแห่งการเก็บตัวอย่างด้วยตนเอง
หลายประเทศกำลังสำรวจ แนวทางการเก็บตัวอย่างด้วยตนเองเพื่อให้ผู้หญิงจำนวนมากขึ้นสามารถเข้ารับการตรวจได้ง่ายขึ้น แนวทางเหล่านี้มีประโยชน์ในพื้นที่ที่ปัญหาด้านสุขภาพของผู้หญิงเป็นเรื่อง ละเอียดอ่อนทางวัฒนธรรม และสำหรับผู้หญิงที่อาจ ลังเลที่จะไปพบแพทย์เพื่อเก็บตัวอย่าง ด้วยความสามารถในการขนส่งได้ง่าย จึงเป็นประโยชน์สำหรับ พื้นที่ห่างไกลและพื้นที่ที่มีทรัพยากรน้อย ซึ่งการเข้าถึงบริการตรวจมีจำกัด
ศาสตราจารย์ Woo Yin Ling ที่ปรึกษาแพทย์มะเร็งวิทยานรีเวชที่ University of Malaya Medical Centre และผู้ก่อตั้ง Program ROSE (โครงการคัดกรองในชุมชนในมาเลเซีย) ได้กล่าวถึงการใช้การเก็บตัวอย่างด้วยตนเองในฐานะวิธีการที่อาจนำมาใช้แทนวิธีการทั่วไปได้ เพื่อบรรเทาความกังวลเกี่ยวกับความถูกต้องของการทดสอบ เธอได้แบ่งปันรายชื่อเอกสาร (ดูด้านล่างภายใต้แหล่งข้อมูลเพิ่มเติม) ที่แสดงให้เห็นถึงความสอดคล้องที่ดีของผลลัพธ์ระหว่างตัวอย่างที่เก็บด้วยตนเองและตัวอย่างที่เก็บโดยบุคลากรทางการแพทย์
แม้ว่าจะยังไม่ได้เป็นส่วนหนึ่งของแนวทางปฏิบัติระดับชาติใดๆ การทดสอบ HPV จากปัสสาวะเป็นอีกแนวทางหนึ่งในการเก็บตัวอย่างด้วยตนเองที่อาจมีข้อได้เปรียบในพื้นที่ที่การเก็บตัวอย่างจากช่องคลอดไม่ได้รับการยอมรับมากนัก การศึกษาที่ดำเนินการในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมาแสดงให้เห็นความสอดคล้องที่ดีระหว่างตัวอย่างปัสสาวะชุดแรกกับตัวอย่างจากช่องคลอด แต่การวิจัยในปัจจุบันจำกัดอยู่ในกลุ่มตัวอย่างขนาดเล็กและผู้เชี่ยวชาญส่วนใหญ่เห็นพ้องต้องกันว่าจำเป็นต้องมีหลักฐานเพิ่มเติมเพื่อประเมินวิธีการนี้ [5]
ข้อมูลเพิ่มเติม:
Arbyn, M. et al. (2018) “Detecting cervical precancer and reaching underscreened women by using HPV testing on self samples: Updated meta-analyses,” BMJ [Preprint]. ดูได้ที่: https://doi.org/10.1136/bmj.k4823.
Polman, N.J. et al. (2019) “Performance of human papillomavirus testing on self-collected versus clinician-collected samples for the detection of cervical intraepithelial neoplasia of grade 2 or worse: A randomised, paired screen-positive, non-inferiority trial,” The Lancet Oncology, 20(2), pp. 229–238. ดูได้ที่: https://doi.org/10.1016/s1470-2045(18)30763-0
Saville, M. et al. (2020) “Analytical performance of HPV assays on vaginal self-collected vs practitioner-collected cervical samples: The scope study,” Journal of Clinical Virology, 127, p. 104375. ดูได้ที่: https://doi.org/10.1016/j.jcv.2020.104375
ข้อมูลอ้างอิง:
[1] Simms, K.T. et al. (2019) “Impact of scaled up human papillomavirus vaccination and cervical screening and the potential for global elimination of cervical cancer in 181 countries, 2020–99: A modelling study,” The Lancet Oncology, 20(3), pp. 394–407. ดูได้ที่: https://doi.org/10.1016/s1470-2045(18)30836-2
[2] Burger, E.A. et al. (2020) “Projected time to elimination of cervical cancer in the USA: A comparative modelling study,” The Lancet Public Health, 5(4). ดูได้ที่: https://doi.org/10.1016/s2468-2667(20)30006-2
[3] A cervical cancer-free future: First-ever global commitment to eliminate a cancer. World Health Organization. World Health Organization. ดูได้ที่: https://www.who.int/news/item/17-11-2020-a-cervical-cancer-free-future-first-ever-global-commitment-to-eliminate-a-cancer (เข้าถึงเมื่อ 8 ธันวาคม 2565)
[4] Stelzle, D. et al. (2021) “Estimates of the global burden of cervical cancer associated with HIV,” The Lancet Global Health, 9(2). ดูได้ที่: https://doi.org/10.1016/s2214-109x(20)30459-9
[5] Ørnskov, D. et al. (2021) “Clinical performance and acceptability of self-collected vaginal and urine samples compared with clinician-taken cervical samples for HPV testing among women referred for colposcopy. A cross-sectional study,” BMJ Open, 11(3). ดูได้ที่: https://doi.org/10.1136/bmjopen-2020-041512
