巴基斯坦是世界上丙型肝炎病毒 (HCV) 感染率最高的国家之一。巴基斯坦全国丙型肝炎病毒感染率为4.3%，据估计，全国有超过 1000 万人感染丙型肝炎病毒。然而，感染负担分布极不均衡。旁遮普邦和信德省受影响最大，感染率分别为 6.7% 和6.9%，而俾路支省和开伯尔-普赫图赫瓦省的感染率则低得多。丙型肝炎病毒抗体阳性率分别约为 1.5%和1.1%，而 HBsAg 阳性率在 4.3%和1.3% 左右。尽管这些数字较小，但仍然不容忽视。俾路支省 Prime Minister’s HCV Elimination Programme 项目协调员 Shoaib Aziz Kurd 博士指出——仅在俾路支省，就有约 7 万至 8 万人携带该病毒。巴基斯坦政府认识到这一挑战的紧迫性，重申了其国家丙型肝炎病毒消除计划的承诺，以符合世界卫生组织 (WHO) 到 2030 年消除丙型 肝炎的目标。
借鉴国际经验：以埃及为例
巴基斯坦的消除丙型肝炎病毒运动与全球行动保持一致，尤其从埃及的成功经验中获得重要启示——该国通过实施大规模检测与治疗并举的策略取得显著成效。2018 年，埃及启动了全球规模最大的全国性丙型肝炎病毒筛查计划，证明这种方法在高负担地区既可行又有效。该计划旨在一年内对所有 18 岁以上人群进行筛查，为此在城乡地区部署了 5800 至 8000 个流动筛查小组。埃及计划的主要特点包括：
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- 即时将血清阳性个体转诊到治疗中心进行确认性检测和纤维化评估。
- 采用数字化工具，使患者能够通过手机注册并接收检测结果和治疗提醒。
- 通过连接各治疗中心的中央数据库进行协调，从而改善患者就诊流程和后续随访。
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在最初七个月中，近 5000 万人接受了筛查，220 万人转诊以接受进一步治疗。该计划被广泛视为国家级丙型肝炎病毒消除战略的标杆，并为具有类似流行病学和经济特征的国家提供了宝贵的操作性见解。
国家层面应对措施与持续努力
这并非巴基斯坦首次尝试应对丙型肝炎病毒。2007 年启动的 Balochistan Provincial Control Programme 是最早由省级政府主导的防治项目之一。虽然早期工作有助于提高公众意识并制定治疗方案，但在规模、协调和持续诊断覆盖方面仍面临着诸多挑战。随后，联邦政府进行了政策调整。2019年，通过 Prime Minister’s HCV Elimination Initiative 启动了更全面的策略。尽管受到 COVID-19 疫情的影响而有所延误，但该项目于 2024 年重新启动，并加强了联邦与各省之间的协调。新举措的主要特点包括：
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- 联邦政府承诺到 2030 年筛查 6900 万人，并为 980 万人提供治疗。
- 资金责任由联邦政府和省政府共同承担。
- 使用本地生产的直接抗病毒药物 (DAA)
- 制定将筛查与初级保健服务相结合的战略，并扩建诊断实验室基础设施，以高效处理大量样本
- 开展主动和被动式大规模筛查，包括上门宣传
- 建立集中式电子病历
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(EMR)，实现患者全程追踪聚焦俾路支省
虽然 2007 Hepatitis Provincial Control Programme 侧重于诊断、治疗和预防工作，而新启动的Prime Minister’s Hepatitis Elimination Programme 将作为一项独立举措，重点放在筛查上，其次是诊断和治疗。该计划第一阶段的目标是覆盖俾路支省 18 个地区，在三年内筛查 500 万人。据估计，患病率约为 2.4%，由此推算约有 7 万至 7.5 万人需要接受治疗。Kurd 博士是连接俾路支省过去和现在抗击疫情工作的关键人物之一。Kurd 博士的职业生涯反映了他对巴基斯坦公共卫生系统的坚定承诺。尽管他最初接受的是牙医培训，但在获得初级卫生保健管理硕士学位后，他转而投身公共卫生领域。他早期职责包括担任结核病控制项目的监测与评估干事，以及全球基金疟疾控制项目的项目经理。这些经历使他获得了对疾病消除的系统性视角——与国际捐助者密切合作、协调多点运营以及管理疾病监测和随访工作。2020 年，Kurd 博士成为俾路支省丙型肝炎病毒控制项目的省级协调员，负责该项目此前的实施工作。这使他能够亲身经历追踪能力有限、农村地区就医困难以及诊断体系碎片化等挑战。他在该职位上展现的领导才能，使他成为领导新 Prime Minister’s HCV Initiative 在俾路支省实施的理想人选。目前，Kurd 博士正在协助制定该计划的战略和运营框架。
扩大服务覆盖范围：构建更智能、可扩展的丙型肝炎病毒检测网络
Prime Minister’s HCV Elimination Programme 旨在扩大被动和主动筛查方法的覆盖范围，重点是覆盖服务不足的人群。Kurd 博士道，“我们希望突破被动筛查的局限，同时采用主动筛查——即挨家挨户对患者进行检测。”在俾路支省，该计划将针对 12 岁及以上人群，采用两步诊断法：
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- 采用快速诊断测试 (RDT) 试剂盒进行初步筛选。
- RDT 检测结果呈阳性的人员将接受 PCR 确认检测。
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为了大规模实现这一工作流程，将在筛查中心或实地走访期间现场采集血样，并运送至区总部进行离心处理。 之后，样本将被送往省级总部进行 PCR 确认。
采用经 WHO 预审诊断产品确保质量
该计划的诊断基础建立在经 WHO 预审 (PQ) 的体外诊断试剂 (IVD) 之上，这是一项全球标准，确保检测符合安全性、性能和质量方面的严格标准。对于像巴基斯坦这样的国家来说，使用经 WHO 预审的检测方法尤为重要，以确保：
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- 准确检测丙型肝炎病毒抗体
- 确认性测试的可靠性
- 在不同的医疗机构中建立对诊断过程的信任
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与治疗和数字化监测相结合
PCR 检测呈阳性的患者将在各区指定的诊所接受治疗。治疗记录将通过 EMR 系统进行维护，从而更好地追踪患者治疗结果，并加强省级和联邦卫生部门之间的协调。
应对障碍：潜在挑战和缓解策略
尽管巴基斯坦俾路支省的丙型肝炎病毒消除试点项目的基础已经稳固，但仍然存在若干操作性挑战。Kurd 博士概述了预期障碍以及为应对障碍而采取的初步策略。“融资在任何地方都始终是一个挑战，联邦和省级政府花了近两年时间才调动到所需资源。幸运的是，俾路支省现已获得资金支持。联邦政府计划在今年拨款约 700 亿卢比，他说。然而，国际资金对加快相关工作进度并按时实现目标提供极大支持。
环境与后勤限制
实施过程中首先面临的两大障碍是：
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- 极端天气条件，夏季温度通常超过 45-50℃，现场工作人员在户外筛查工作中将面临相当大的体力消耗。
- 样本运输物流，尤其是在偏远地区，如何确保血液样本从社区采样点可靠地运送到地区实验室，再送至省级参考实验室，是物流和质量控制方面的一大难题。
替代运输方式和基础设施使用
为应对运输期间的不足，血浆分离卡 (PSC) 可用作传统采血管的替代品。血浆分离卡在样本处理方面具有更好的稳定性，在难以维持冷链物流的地区尤其有用。Kurd 博士指出，“俾路支省的快递服务并不稳定”。“我们正在探索 PCR 供应商是否可能负责运输。或者，可以改造当地的运输网络，例如结核病防治项目中使用的网络，用于区内样本运输。”他还强调了与全球基金支持的项目的现有基础设施进行整合的重要性，尤其是在已经处理人类免疫缺陷病毒 (HIV)、结核病和疟疾的机构中。此类机构拥有训练有素的工作人员和样本运输系统，为后续扩展提供了现成的平台。
确保数据集成和患者随访
早期省级项目面临的一个共同挑战是无法追踪筛查或治疗后的患者。为了解决这个问题，新方案将采用集中式 EMR 系统记录：
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- 患者历史
- 诊断结果
- 治疗里程碑
- 随访提醒
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“EMR 将作为一个统一的系统，整合来自不同筛查点和实验室点的数据，”Kurd 博士解释道。“我们还会记录患者自述的既往诊断或治疗史，以便避免重复记录并更好地追踪治疗结果。”为了尽量减少失访，该项目将提供两个月的初始治疗药物，以促使患者在第三个月返回诊所接受治疗。对于未按时复诊的患者，我们将进行家访，以鼓励他们继续接受治疗。
与私营部门合作：未来的机遇
私营部门在消除丙型肝炎病毒方面的作用仍具有一定潜力。虽然公私合作模式已在其他传染病项目（例如疟疾和结核病防治项目）中得到应用，但在俾路支省，类似的丙型肝炎防治合作模式仍处于早期讨论阶段。Kurd 博士表示：“一些私人合作伙伴已经表示有兴趣——尤其是在提供基础设施和人员配备支持方面——但正式的实验室合作关系尚未建立。”人们对与私营实验室的合作兴趣日益增加，这有助于提升诊断能力、缩短检测时间，并扩大项目在城市地区的覆盖面。卫生部目前正在探索如何在共同治理框架下，将私营部门的能力与公共卫生目标相结合。
启动试点项目：俾路支省的首次实地测试
俾路支省试点项目于 2025 年 7 月启动，标志着 Prime Minister’s HCV Elimination Programme 在该省的首次实地实施。两个地区——一个资源相对充足，另一个较为偏远——被选为试点地区，用于测试和完善运营模式。Kurd 表示，每个试点地区将对 4000 人进行筛查，并计划在六天内完成 8000 人的筛查。该时间表参考了该地区以往的公共卫生宣传活动经验，旨在模拟全面推行该计划时大规模筛查的速度和规模。
影响计划：时间表、阶段和计划目标
国家丙型肝炎病毒消除计划周期为六年，旨在到 2030 年实现 WHO 消除目标。 虽然大规模筛查预计将在第一年内完成，但由于预算分阶段拨付，PCR 检测和治疗的推广将需要更长的时间。Kurd 博士解释说，联邦政府将提供 RDT 试剂盒、部分 PCR 试剂盒和部分治疗用品，而省政府将为剩余的 PCR 和治疗资源提供资金和采购，并管理运营成本。采购工作目前正在进行中。结束后各省将同步在全国范围内推广。
分阶段 PCR 检测：既是实际需要，也是战略风险
目前正在讨论的一个关键问题是分阶段实施 PCR 检测。根据目前的计划，在第一年的筛查活动期间将仅使用 RDT 进行初步筛查，PCR 确认性检测可能会在接下来的两到三年内开展，具体取决于预算拨付情况。虽然该方法可促使项目迅速启动，但也存在潜在风险。PCR 检测延误可能导致：
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- 失访，尤其是在偏远地区或流动人群中
- 治疗延迟，削弱公众信任和项目效率
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Shoaib 博士承认这些担忧，并补充说，最终方案仍在评估中，以确保其可行性，同时不影响患者疗效。
从指标到里程碑
最终成功的标准不仅在于筛查或治疗的人数，还在于人群中病毒血症水平的下降，这是衡量消除病毒真正进展的指标。“我们的目标很明确”，Kurd 博士说。“我们正努力达到 WHO 定义的无肝炎国家标准。降低病毒血症率是朝着这个方向迈出的一步，但我们的目标是到 2030 年彻底消除肝炎”俾路支省进行的试点工作将为全国推广提供经验和指导，因此巴基斯坦目前正处在一个关键时刻。前期准备工作已经完成：当地资金已到位、诊断流程已简化、运营团队已组建完毕。未来需要的是持续推进、加强患者参与并致力于长期监测。
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