2022年3月に最後に開催された、Roche Diagnostics 主催の血液凝固に関する年次の科学・教育イベント pro-COAG において、ホフストラ・ノースウェルの Zucker School of Medicine の医学教授であり、ノースウェル・ヘルスシステムの抗凝固・血栓症サービスのディレクターを務める Alex C. Spyropoulos 教授が、入院患者の血栓症管理について講演しました。本発表では、退院後の急性期患者および重症 SARS-CoV-2（COVID-19）患者における血栓予防（スロンボプロフィラクシス）に焦点が当てられました。
米国およびEU全体で推定2,000万人の患者が静脈血栓塞栓症（VTE）のリスクにさらされており、この状況は重度のCOVID-19に関連した過凝固状態によってさらに悪化しています。COVID-19症例を除外すると、症候性VTEの50〜70％、致死性肺塞栓症（PE）の70〜80％は、急性期の内科疾患で入院している患者に発生します。これらの患者は、70歳以上であること、3日以上の長期間臥床、不充分な循環予備能、または血栓リスクを高める複数の併存症を有することが特徴です[1]。
臨床現場では、入院患者の血栓予防は許容できない高い出血リスクを伴うことなく血栓合併症の発生率を低下させます。一方で、入院期間の短縮により、管理の負担が外来診療へ移行する状況が生じています。さらに、VTEの80％は退院後6週間以内に発生しますが、退院時に血栓予防を受けている入院患者は4％未満にとどまっています。
医療従事者およびガイドラインは、この退院後の高リスク期間を適切に認識する必要があります。外来での直接経口抗凝固薬（DOAC：リバーロキサバンおよびベトリキサバン）による予防治療の試験では、高VTEリスクかつ低出血リスクの集団を適切に選択すること、そして個別化されたリスク適応型アプローチを適用することの重要性が強調されています[2,3]。 Padua や IMPROVE+D-dimer などのバリデーション済み VTE リスクモデルやツールを入院時および退院時に適用することで、意思決定に役立ちますが、ガイドラインは依然として混在しています[4,5]。
SARS-CoV-2 は、関連していながらも異なる課題を提示します。感染が介在した血管機能障害と炎症性サイトカイン／凝固パラメータ上昇の組み合わせにより、非定型の凝固亢進状態が誘導されます。この状態のマーカーには、VTE の 3〜5 倍の増加率、D-ダイマー値の正常上限の 4〜6 倍以上の上昇（死亡率の 2〜5 倍の増加に関連）、異常な凝固タイピング、および血栓性ブレークスルーが含まれます[6]。
したがって、DOAC および低分子量ヘパリン（LMWH）による血栓予防のタイミングと投与量が極めて重要になります。 許容できないほど高い出血リスクのないすべての COVID-19 入院患者は、予防的（低用量）LMWH によるユニバーサル血栓予防を受けるべきですが、正常値の上限を超える 2〜3 倍の D-ダイマー上昇が認められる高リスク群など、特にリスクの高い患者では、治療用量 LMWH（高用量 LMWH）を用いた血栓予防が推奨されます。
さらに、IMPROVE VTE スコアが 4 点以上、またはスコア 2〜3 で D-ダイマー値が局所検査正常上限の 2 倍以上に上昇している患者は、出血リスクが低い限り、リバーロキサバン 10 mg を 35 日間投与する長期退院後血栓予防から恩恵を得ると示されています。改訂された COVID-19 ガイドラインは、これらの動向を反映することになります。
Alex C. Spyropoulos 教授は、Zucker School of Medicine の医学教授であり、Northwell Health System の抗凝固・臨床血栓症サービスのディレクターを務めています。 NY に所在する Feinstein Institute for Medical Research の Health Innovations and Outcomes センターの教授を務めています。 さらに、Northwell Health System の血栓症リーダーシップ評議会の共同議長を務めており、 Thrombosis and Haemostasis のセクションエディター、 および Hospital Medicine 誌の編集委員も務めています。
参考文献：
[1] Decousus, H, et al.Chest, 2011. 139(1):69–79.
[2] Spyropoulos, AC, et al. TH Open, 2020. 04(01):e59–e65.
[3] Cohen, AT, et al., J Thromb Haemost, 2014. 12(4):479–487.
[4] Spyropoulos, AC, et al.Res Pract Thromb Haemost, 2021. 5(2):296–300.
[5] Rosenberg, DJ, et al.Thromb Haemost, 2016. 116(09):530–536.
[6] Goldin, M, et al.J Thromb Thrombolysis, 2021. 52(4):1032–1035.
