静脈血栓塞栓症（VTE）は、静脈内に生じる血栓を指します[1]。VTEの最も頻度の高い臨床像は、深部静脈血栓症（DVT）と肺塞栓症（PE）の2つです[1]。DVTは深部静脈に血栓が生じた場合であり、PEは血栓が剥がれて血流を介して移動し、肺に詰まった場合に発生します[1]。
VTEは男女を問わず発生し、生涯にわたって起こり得ます[2]。しかし、女性のVTEの推定される生涯リスクは、特に妊娠可能年齢において男性よりも高くなっています[2]。
VTEの発現頻度
一般集団におけるVTEの世界的な発生率は、毎年1,000人当たり1～2例、年間3,000万例または1,000万例と推定されています[4]。 しかし、特に女性におけるVTEの発生率を決定的に示すデータはまだ不足しています。
最近まで、アジア人集団のVTEの発生率は白人よりも低いと考えられていました。しかし、アジアでは診断不足と報告不足によりVTEが過小評価されている可能性が研究により示唆されています[5,6]。アジア人集団ではVTEが問題となっており、診断精度が改善するにつれVTEの報告症例数は増加していると考えられます[5]。
女性のVTEの危険因子
女性のVTEの危険因子は、妊娠可能年齢で増加することを除けば、一般集団のそれと同様です[1,2]。
女性に処方されるホルモン療法、特に混合型経口避妊薬（COC）およびホルモン補充療法（HRT）は、凝固系に影響を及ぼし、VTEのリスクを非使用者の2～4倍に増加させます。これらは天然抗凝固因子であるプロテインSの産生に必要な活性化プロテインCに対する獲得抵抗性を誘導すると示されています。さらに、COCとHRTのホルモン組成は、特定の凝固因子（プロトロンビン、第VII因子、第VIII因子、第X因子）を増加させ、他の天然抗凝固因子（アンチトロンビン）を減少させます[8,9]。
ホルモン療法はまた、遺伝性凝固亢進症（血液凝固能を高める遺伝的状態）の影響を増強することとも関連しています[9,11]。 凝固亢進状態の原因として、第V因子Leiden変異、プロテインC欠乏症、プロテインS欠乏症、アンチトロンビン欠乏症などが挙げられます[11]。
ホルモン療法中または妊娠中の女性がVTEを発症するリスクを以下の表に示します。 遺伝性凝固亢進症はまれであるため、スクリーニングは推奨されません。 しかし、重度の凝固亢進状態（第V因子Leiden変異）を有するキャリアの近親者が無症候性の場合には、検査の実施が推奨されています[12]。
妊娠中のVTEエピソードの70～80%は下肢のDVTであり、PEエピソードの43～60%は分娩後最初の6週間に発生します[8]。
女性のVTEリスクを上昇させる他の因子としては、大手術後の運動不足、未治療の大静脈瘤、がん治療、心疾患や脳卒中、VTEの家族歴、肥満、喫煙、飲酒などが挙げられます。
アジア人集団におけるVTEリスクの評価
低リスクCOCおよびHRT処方が利用可能になっていることは、リスクのある女性のVTEリスクを低下させる一助となっています。しかしながら、他のリスク要因との潜在的かつ複雑な相互作用や、妊娠に固有のリスクは、アジア太平洋地域のための包括的かつ地域に即したガイドラインの開発を必要とします。
一例として、シンガポールのガイドラインでは、アジア人集団における強力な血栓性素因の割合が高いことを反映するようにRoyal College of Obstetricians and Gynecologistsのガイドラインが修正され、産後VTEのリスク因子として35歳以上が組み込まれ、またVTEリスクのある患者に対する硬膜外麻酔に関するガイダンスが追加されるなど、地域の集団に適した治療レジメンへと調整されています。
VTEはどのように診断されますか？
VTE（DVT）の診断は主に病歴および身体診察によって行われますが、臨床検査も重要な役割を果たします。主な診断法は以下の通りです。
- 臨床的評価：通常、臨床的特徴に基づく検査前確率スコアリングシステムであるWellsスコアリングシステムを使用します[6]。
- Dダイマー試験：Dダイマーはフィブリン関連の分解産物であり、通常はVTEで上昇します。一方、感染症、悪性腫瘍、妊娠、手術、外傷、脳卒中でも高値となります。したがって、Dダイマー検査の価値は、Wellsスコアリングシステムと組み合わせた場合にVTEの存在を除外できる点にあります[6]。
- 超音波：DVTを同定するための主要な検査です[1]。
- コンピュータ断層撮影：脚（DVT）および肺（PE）の血栓を特定するためです[1]。
女性向けVTEリスク評価ツール
女性のVTEリスクを評価するために使用できる質問票形式のツールには様々な種類があります。
女性のVTE予防
妊娠していない女性のVTEの予防（血栓予防）は、男性の治療と同様です。出血リスクに応じて、高リスク手術を受ける患者には予防投与を行います[6]。
妊婦に対する予防に選択すべき抗凝固薬はLMWHです。予防処置のタイミングはリスク評価スコアに依存します。リスクが高い患者には妊娠確定後に予防投与を開始し、リスクが低い患者には妊娠28週（第3トリメスター）から予防投与を開始します[13]。妊娠中に予防を必要とする女性は、少なくとも分娩後6週間も予防が必要です。
女性のVTEの治療
女性のVTEの治療は、妊娠を除いて男性の治療と同様です。治療の中心は、ヘパリン、低分子ヘパリン（LMWH）、ビタミンK拮抗薬、直接作用型経口抗凝固薬（DOAC）などの抗凝固薬の使用です。このうちLMWHおよびDOACは、出血リスクが低くなっています。
妊娠中のVTEに対しては、LMWHが第1選択の抗凝固薬です。抗凝固薬は、妊娠期間中および産後6週間まで、最低3カ月間、治療量で投与します。投与期間中は、減量または投与中止の前にVTEリスク評価を再度行うべきです[13]。
参照文献：
[1] National Heart, Lung, and Blood Institute.What is venous thromboembolism.以下より入手可能：https://www.nhlbi.nih.gov/health/venous-thromboembolism2022年10月アクセス。
[2] Arnesen CAL, Veres K, Horváth-Puhó E, Hansen JB, Sørensen HT, Brækkan SK.Estimated lifetime risk of venous thromboembolism in men and women in a Danish nationwide cohort: impact of competing risk of death.Eur J Epidemiol.Feb 2022;37(2):195-203. doi:10.1007/s10654-021-00813-w.
[3] Scheres LJJ, Lijfering WM, Cannegieter SC.Current and future burden of venous thrombosis: Not simply predictable.Res Pract Thromb Haemost.Apr 2018;2(2):199-208. doi:10.1002/rth2.12101.
[4] World Thrombosis Day.Open your eyes to venous thromboembolism (VTE).以下で入手可能： https://www.worldthrombosisday.org/issue/vte/#:~:text=Every%20year%2C%20there %20are%20約%2010%20million%20cases%20of%20VTE%20worldwide.2022年10月アクセス。
[5] Lee LH, Gallus A, Jindal R, Wang C, Wu CC.Incidence of Venous Thromboembolism in Asian Populations: A Systematic Review.Thromb Haemost.Dec 2017;117(12):2243-2260. doi:10.1160/th17-02-0134.
[6] Wang KL, Yap ES, Goto S, Zhang S, Siu CW, Chiang CE.The diagnosis and treatment of venous thromboembolism in asian patients.Thromb J.2018;16:4.doi:10.1186/s12959-017-0155-z.
[7] National Blood Clot Alliance.Women and blood clots risk timeline.以下より入手可能：https://www.stoptheclot.org/news/may-is-womens-health-month/2022年10月アクセス。
[8] de Oliveira A, Paschôa AF, Marques MA.Venous thromboembolism in women: new challenges for an old disease.J Vasc Bras.Jul 6 2020;19:e20190148. doi:10.1590/1677-5449.190148.
[9] Jacobsen AF, Sandset PM.Venous thromboembolism associated with pregnancy and hormonal therapy.Best Pract Res Clin Haematol.Sep 2012;25(3):319-32. doi:10.1016/j.beha.2012.07.006.
[10] Sennström M, Rova K, Hellgren M, et al.Thromboembolism and in vitro fertilization – a systematic review.Acta Obstet Gynecol Scand.Sep 2017;96(9):1045-1052. doi:10.1111/aogs.13147.
[11] National Health Services （英国）。血栓症以下より入手可能：https://www.nhs.uk/conditions/thrombophilia/。2022年10月アクセス。
[12] Gialeraki A, Valsami S, Pittaras T, Panayiotakopoulos G, Politou M.Oral Contraceptives and HRT Risk of Thrombosis.Clin Appl Thromb Hemost.Mar 2018;24(2):217-225. doi:10.1177/1076029616683802.
[13] Academy of Medicine Singapore, College of Obstetricians & Gynecologists Singapore, Chapter of Hematologists College of Physicians Singapore.妊娠中の静脈血栓症 – 予防、治療および調査のための推奨。2021年3月。 以下より入手可能：https://www.ams.edu.sg/view-pdf.aspx?file=media%5C6016_fi_257.pdf&ofile=CPS-COGS+VTE+Consensus+Statement+2021+0326.pdf。2022年10月アクセス。
