2022년 3월에 마지막으로 개최된 Roche Diagnostics의 연례 응고 관련 과학 및 교육 행사인 pro-COAG에서 Zucker School of Medicine at Hofstra/Northwell 의학과 교수이자 뉴욕의 복합 병원 Northwell Health System의 항응고 및 임상 혈전증 서비스 디렉터 Alex C Spyropoulos 교수가 입원 환자의 혈전증 관리에 대해 연설했습니다. 그의 발표는 퇴원 후 급성 의료 환자 및 중증 SARS-CoV-2(COVID-19) 환자의 혈전 예방요법에 중점을 두었습니다.
미국과 유럽 전역에서 약 2천만 명의 환자가 정맥 혈전 색전증(VTE)의 위험에 노출되어 있으며, 이는 COVID-19와 관련된 심각한 과응고 상태로 인해 더욱 악화되고 있습니다. COVID-19 사례를 제외하면 증상이 있는 VTE의 50~70%와 치명적인 폐 색전증(PE)의 70~80%는 70세 이상의 연령, 상당한 기간 동안의 거동이 불가능한 상태(3일 이상으로 정의), 심폐 예비력 저하 및/또는 혈전 위험 상승과 관련된 여러 동반 질환이 있는 급성 질환 환자군에서 발생합니다[1].
임상 환경에서 입원 환자의 혈전 예방요법은 출혈 위험을 허용할 수 없을 정도로 높이지 않고도 혈전 합병증 발생률을 감소시키며, 입원 기간이 단축됨에 따라 관리의 부담이 외래 환자 환경으로 옮겨졌습니다. 또한 VTE의 80%가 퇴원 후 6주 이내에 발생하지만, 입원 환자의 4% 미만이 퇴원 시 혈전 예방요법을 받습니다.
의료진과 가이드라인은 이 위험성이 높은 시기를 인식하고 있어야 합니다. 외래 환자의 직접 경구용 항응고제(DOAC; 리바록사반 및 베릭사반) 예방에 대한 임상시험은 VTE 위험이 높고 출혈 위험이 낮은 집단을 대상으로 하고 임상적 의사 결정 지원 및/또는 전자 건강 기록 상호운용성을 통해 위험에 따른 개별화된 접근 방식을 적용하는 것이 중요하다는 점을 강조했습니다[2,3]. 입원 및 퇴원 시 Padua 및 IMPROVE+D-Dimer와 같은 검증된 VTE 위험 모델/도구를 적용하면 의사 결정에 도움이 되지만, 가이드라인은 여전히 엇갈리고 있습니다[4,5].
SARS-CoV-2는 관련성이 있지만 뚜렷한 과제를 제시합니다. 감염을 매개로 한 혈관 기능 장애와 염증성 사이토카인/응고 매개변수 상승의 조합은 비정형 과응고 상태를 유도합니다. 이 상태의 표지자에는 3~5배 높은 VTE 비율, 정상 상한치보다 4~6배 이상 상승한 D-이량체(사망률 2~5배 증가와 관련됨), 비정상적인 응고 유형 및 항응고 치료에도 불구하고 혈전이 발생하는 현상 등이 있습니다[6].
따라서 DOAC 및 저분자량 헤파린(LMWH) 혈전 예방요법의 시기와 용량은 매우 중요합니다. 출혈 위험이 허용할 수 없을 정도로 높지 않은 모든 COVID-19 입원 환자는 예방적(저용량) LMWH로 보편적인 혈전 예방요법을 받아야 하지만, D-이량체가 정상 상한치의 2배 이상 높거나 산소가 필요한 초고위험군은 혈전 예방요법으로 치료 용량 LMWH를 사용하는 것이 도움이 될 수 있습니다.
또한, IMPROVE VTE 점수가 4점 이상이거나 현지 실험실 정상 상한치의 2배 이상 상승한 D-이량체가 2~3점인 환자는 출혈 위험이 낮다면 퇴원 후 리바록사반 10mg으로 35일 동안 혈전 예방을 연장하는 것이 좋습니다. 개정된 COVID-19 가이드라인에는 이러한 발전이 반영될 예정입니다.
Alex C Spyropoulos 교수는 Zucker School of Medicine 의학과 교수, 뉴욕 Northwell Health System 항응고 및 임상 혈전증 서비스 디렉터, Feinstein Institute for Medical Research Center for Health Innovations and Outcomes 교수, Northwell Health System Council on Leadership of Thrombosis 공동 의장, Thrombosis and Haemostasis 섹션 에디터, Hospital Medicine 편집위원으로 재직 중입니다.
참고 문헌:
[1] Decousus, H, et al. Chest, 2011. 139(1):69–79.
[2] Spyropoulos, AC, et al. TH Open, 2020. 04(01):e59–e65.
[3] Cohen, AT, et al., J Thromb Haemost, 2014. 12(4):479–487.
[4] Spyropoulos, AC, et al. Res Pract Thromb Haemost, 2021. 5(2):296–300.
[5] Rosenberg, DJ, et al. Thromb Haemost, 2016. 116(09):530–536.
[6] Goldin, M, et al. J Thromb Thrombolysis, 2021. 52(4):1032–1035.
