일본은 간세포암(HCC) 감시 분야의 세계적인 선두 국가로, 조기 단계 암을 발견할 수 있도록 하는 효과적인 프로그램을 통해 우수한 환자 예후를 달성하고 있습니다(전체 HCC 환자의 62%가 A·B 단계에서 진단되며[1], 전체 5년 생존율은 최대 44%). 일본의 의료 서비스, 보건 정책 및 건강보험 제도 역시 세계 최고 수준이지만, 진단 및 검사부터 일상 임상 현장에 이르기까지 HCC 관리에는 여전히 부족한 면이 존재합니다.
HCC 관리에서 일본의 발전과 과제를 보다 심도 있게 이해하기 위해, Lab Insights는 바이러스 간염, HCC 발생 위험 요인 분석 및 간암 치료에 집중하는 임상 연구를 수행 중인 간 전문의 Kaneko Shun 박사와 대담을 진행했습니다. Kaneko 박사의 궁극적인 목표는 효과적인 항암 치료 달성을 넘어서, 만성 간질환에서 간암으로의 발암을 유발하는 위험 요인을 규명하고 억제함으로써 간암을 근절하는 것입니다.
일본의 HCC 역학 및 치료
최근 일본에서는 B형 및 C형 간염 바이러스(HBV, HCV) 감염에 대한 선별 검사 및 HBV 백신 접종 시행으로 간암의 역학적 양상이 변화하고 있습니다. Kaneko 박사는 HCV 관련 HCC는 감소한 반면, 비B비C(NBNC) 간질환은 증가하고 있다고 설명합니다.
그러나 진행성 HCC는 여전히 과제로 남아 있으며, 무증상 특성 또는 환자의 검사 회피로 인해 진단되지 않은 사례가 많습니다. 또한 일부 바이러스성 간염 환자는 직접작용 항바이러스제(DAA) 또는 핵산 유사체 치료의 혜택을 받을 수 있지만, 알코올성 및 비알코올성 지방간질환과 같은 NBNC 환자에게는 치료 선택지가 제한적입니다. 또한 직업환경 및 일반 건강검진에서 시행되는 바이러스성 간염 선별검사에서는, 간염 양성 판정을 받은 환자 중에서도 보다 정밀한 검사가 필요한 일부 환자가 여전히 누락되고 있습니다.
긍정적인 측면으로는, 일본의 의료 제도가 병용요법을 포함한 다양한 진단 및 치료 절차와 DAA와 같은 고가 치료에 대해 재정적 지원을 제공한다는 점이 있습니다. 새로운 치료제의 이용 가능성이 확대됨에 따라 더 많은 HCC 환자들이 치료를 받을 수 있게 되었습니다. 아테졸리주압과 베바시주압이 HCC의 효과적인 1차 치료제로 추가되었음에도 불구하고, 간 기능 예비력이 낮거나 고도 진행성 간암을 가진 일본 환자들은 치료의 발전과 가용성과 관계없이 불량한 예후에 직면하고 있습니다.
진단 및 감시 프로토콜
B형 만성 간염, C형 만성 간염 또는 간경변을 포함한 ‘고위험군’ 환자에게 일본 간학회(JSH)의 간암 검사 및 치료 가이드라인은 6개월마다 초음파검사 및 종양 표지자 평가를 권고합니다[2]. HBV 및 HCV 관련 간경변을 가진 ‘초고위험군’ 환자의 경우, 3~4개월마다 더 빈번한 초음파검사, AFP·AFP-L3·PIVKA 종양 표지자 검사, 그리고 6~12개월마다 선택적 Dynamic CT/MRI 검사를 권고합니다.
더 젊고 건강한 일본인의 경우, 국가 감시 체계는 의사의 사전 평가를 기반으로 위험군을 분류한 후, 환자의 연령 및 과거 건강검진 이력에 적합한 진단 도구를 적용하는 위험층화 전략을 사용합니다. 젊은 환자들은 바이러스성 간염 병력을 가지고 있으나 무증상이며 이전에 건강검진을 받은 적이 없을 수 있습니다. 이러한 환자들이 누락되지 않도록 하기 위해, 직장 내 선별검사를 실시하고 더욱 발전된 감시 도구를 활용하여 해당 인구 집단을 빠르고 완전하게 파악하려는 노력이 이어지고 있습니다.
일본의 감시 활동은 바이러스성 간염 및 HCC 관련 TV 프로그램이나 캠페인 등 사회·미디어 기반의 활동에 의해 보완되고 있습니다. “저희 기관에서는 환자와 일반 대중에게 무증상 질환과 지방간이 간암의 위험요인이라는 점을 교육하고, 고도 섬유화 환자에게 영상 기반 질환 모니터링을 제공하며, 환자뿐 아니라 정밀 검진이 필요한 일반 개원의에게도 워크숍을 실시하고 있습니다. 또한 건강검진 데이터 기반의 연구도 수행하고 있습니다.”라고 Kaneko 박사는 설명합니다.
충족되지 않은 수요와 미래에 대한 희망
HCC 감시 분야의 세계적 선도국임에도 불구하고, Kaneko 박사는 일본에 개선해야 할 많은 영역이 남아 있다고 인정합니다. “일본의 암 검진 시스템은 전반적으로 우수하지만, 환자 추적 관리에는 여전히 어려움이 있습니다.”라고 그는 말합니다. “위암 또는 대장암 환자는 수술 후 5년간 추적 감시가 이루어지며 재발이 없으면 종료됩니다. 그러나 HCC 환자의 경우 언제 추적 감시를 종료해야 하는지 판단하기 어렵습니다.”
더 많은 환자를 정확히 파악하기 위해서는 새로운 바이오마커 및 진단 도구가 필요합니다. AFP는 PIVKA 및 기타 AFP 아이소폼과 함께 HCC 진단의 주요 표지자 역할을 하지만, 항상 정확하거나 민감하거나 질환을 반영하지는 않기 때문입니다. 현 시점에서 의사들은 일상적인 임상 진료, 환자 선별 또는 감시에서 기존에 확립된 바이오마커에 의존하고 있으며, 정밀의료를 가능하게 할 유전자 기반 바이오마커의 도입을 기다리고 있습니다.
임상 현장에서 Kaneko 박사는 개인별 차이, 예후, 발암 가능성을 평가할 수 있으며 적절한 치료제를 선택할 수 있는 진단 도구를 필요로 하고 있습니다. 그는 유전체 및 정밀의료 외에도 새로운 HBV 마커, 신규 치료제, 비알코올성 지방간염을 단순 지방간과 구별할 수 있는 검사법의 발전을 기대하고 있습니다.
Kaneko 박사는 또한 간암의 선별 및 치료 품질 향상에 있어 변화하는 정부 정책이 핵심적 역할을 할 것이라고 강조합니다. “정책 결정자들은 적절한 선별 검사가 조기 발견 및 조기 치료를 가능하게 하고 예후를 향상시킨다는 점을 알아야 하지만, 비용 부담에는 현실적인 한계가 존재해야 합니다.”라고 Kaneko 박사는 덧붙였습니다.
일본의 성공 사례를 참고하려는 국가들은 위험군 분류를 위해 영상 검사와 종양표지자 감시를 결합한 전략을 고려하고 이를 일상 임상 환경에 적용할 수 있습니다. 이러한 접근 방식은 일본에서 조기 발견되는 HCC의 비율과 국소 치료를 받을 수 있는 환자 및 예후 개선 환자의 비율을 높이는 데 기여했습니다. 비용 효율성 관점에서, 충분한 재정 역량과 의료 인프라를 갖춘 국가들은 이러한 감시 전략을 시행하는 것이 바람직할 것입니다.
참고 문헌:
[1] Kudo M.(2018). Management of Hepatocellular Carcinoma in Japan as a World-Leading Model. Liver cancer, 7(2), 134–147. https://doi.org/10.1159/000484619
[2] Guideline on Liver Cancer Examination and Treatment. https://www.jsh.or.jp/English/examination_en/. 2021년 발표.
