정맥 혈전 색전증(VTE)은 정맥에서 발생하는 혈전을 말합니다[1]. VTE의 가장 흔한 두 가지 형태는 심부정맥 혈전증(DVT)과 폐 색전증(PE)입니다[1]. DVT는 심부 정맥에서 혈전이 발생하는 경우이며, PE는 혈전이 떨어져 나와 혈류를 타고 이동하여 폐에 자리 잡을 때 발생합니다[1].
VTE는 남성과 여성 모두에서 발생하며 평생 동안 발생할 수 있습니다[2]. 그러나 여성의 평생 VTE 위험은 남성보다 더 높을 것으로 추정됩니다[2]. 특히 가임기에는 더욱 그렇습니다.
VTE의 발생률
전 세계적으로 일반 인구의 VTE 발생률은 매년 1000명당 1~2건, 연간 300만 건 내지 1000만 건으로 추정됩니다[4]. 그러나 특히 여성에서 VTE 발생률을 명확히 파악할 수 있는 데이터는 아직 부족합니다.
최근까지 아시아 인구의 VTE 발생률은 백인보다 낮은 것으로 여겨졌습니다. 그러나 연구에 따르면 이는 과소 진단과 과소 보고로 인해 아시아에서 VTE가 과소 평가되었기 때문일 수 있다고 합니다[5,6]. 아시아 인구에서 VTE가 문제라는 인식이 개선되고 진단이 향상됨에 따라 보고된 VTE 사례의 수가 증가하는 것으로 보입니다[5].
여성의 VTE 위험 요인
여성의 VTE 위험 요인은 가임기에 증가한다는 점을 제외하면 일반 인구와 유사합니다[1,2].
여성에게 처방되는 호르몬 요법, 특히 복합 경구 피임제(COC)와 호르몬 대체 요법(HRT)은 응고에 영향을 미치고 비사용자에 비해 VTE 위험을 2~4배 증가시키는 것으로 나타났습니다. 이러한 약물은 자연적으로 발생하는 항응고제인 S단백을 생성하는 데 필요한 활성화된 C단백에 대한 후천적 내성을 유도하는 것으로 나타났습니다.또한, COC와 HRT의 호르몬 조합은 특정 응고 인자(프로트롬빈, 인자 VII, VIII 및 X)를 증가시키고 다른 자연 발생 항응고제(항트롬빈)를 감소시킵니다[8,9].
호르몬 요법은 또한 유전성 혈전 성향증(혈액 과응고성을 증가시키는 유전적 질환)의 효과를 증폭시키는 것과도 관련이 있습니다[9,11]. 혈전 성향증의 일반적인 유형으로는 V 인자 라이덴, C단백 결핍, S단백 결핍, 항트롬빈 결핍이 있습니다[11].
호르몬 요법을 받고 있거나 임신 중인 여성의 VTE 발병 위험은 아래 표에 나와 있습니다. 유전성 혈전 성향증은 드물기 때문에 유전성 혈전 성향증 선별검사는 권장되지 않습니다. 그러나 중증 혈전 성향증(V 인자 라이덴) 보인자의 무증상 친척인 여성에게는 시험이 권장됩니다[12].
임신 중 VTE 에피소드의 70-80%는 하지의 DVT이며, PE 에피소드의 43-60%는 산후 첫 6주 동안 발생합니다[8].
여성의 VTE 위험을 높이는 다른 요인으로는 대수술 후 회복 중의 운동 부족, 치료되지 않은 큰 정맥류 정맥, 암 및 암 치료, 심장 질환 및 뇌졸중, VTE 가족력, 비만, 흡연, 음주 등이 있습니다.
아시아 인구의 VTE 위험 평가
저위험 COC의 가용성과 HRT 처방의 감소는 부분적으로 위험에 처한 여성의 VTE 위험을 줄이는 데 도움이 되었습니다. 그러나 다른 위험 요인과 임신의 내재적 위험이 복합적으로 작용할 가능성이 있으므로 아시아 태평양 지역을 위한 포괄적이고 현지화된 가이드라인을 개발해야 합니다.
예를 들어, 아시아 인구의 강력한 혈전증 발병률이 높다는 것을 반영하여 Royal College of Obstetricians and Gynaecologists에서 수정한 싱가포르의 가이드라인은 36세 이상의 연령을 산후 VTE의 위험 요인으로 포함하고, VTE 위험이 있는 환자의 경막외 투여에 대한 지침을 포함하고, 현지 인구에 맞게 치료 요법을 수정했습니다.
VTE는 어떻게 진단하나요?
VTE(DVT)는 주로 병력과 신체 검사를 통해 진단하지만 실험실 시험도 중요한 역할을 합니다. 주요 진단 방식은 다음과 같습니다.
- 임상 평가 – 일반적으로 임상적 특징에 기반한 시험 전 확률 점수 시스템인 웰스(Wells) 점수 시스템을 통해 이루어집니다[6].
- D-이량체 시험 – D-이량체는 일반적으로 VTE에서 증가되는 섬유소 관련 분해 산물입니다. 그러나 이는 감염, 악성 종양, 임신, 수술, 외상 및 뇌졸중에서도 증가합니다. D-이량체 시험의 가치는 웰스 점수 시스템과 함께 사용할 경우 VTE의 존재를 배제할 수 있다는 데 있습니다[6].
- 초음파 – DVT를 식별합니다[1].
- 컴퓨터 단층 촬영 – 다리(DVT)와 폐(PE)의 혈전을 식별합니다[1].
여성을 위한 VTE 위험 평가 도구
여성의 VTE 위험을 평가하는 데 사용할 수 있는 설문지 형태의 다양한 도구가 있습니다. 이러한 평가 도구에는 다음에 대한 질문이 포함되어 있습니다.
여성의 VTE 예방
임신하지 않은 여성의 VTE 예방(혈전 예방)은 남성의 치료와 유사합니다. 고위험 수술을 받는 경우 출혈 위험에 따라 예방 조치가 취해집니다[6].
임산부의 경우, 예방을 위해 선택되는 항응고제는 LMWH입니다. 예방 치료의 시기는 위험 평가 점수에 따라 달라집니다. 고위험군은 임신이 확인된 후 예방 치료를 시작하고, 저위험군은 임신 28주(임신 3기)부터 예방 치료를 시작합니다[13]. 임신 중 예방이 필요한 여성은 출산 후 최소 6주 동안도 동일한 예방이 필요합니다.
여성의 VTE 치료
임신 중을 제외하고 여성의 VTE 치료는 남성의 치료와 유사합니다. 주된 치료는 헤파린, 저분자량 헤파린(LMWH), 비타민 K 길항제, 직접 경구용 항응고제(DOAC)와 같은 항응고제를 사용하는 것입니다. 이 중 LMWH와 DOAC는 출혈 위험이 비교적 낮습니다.
임신 중의 VTE를 위해 선택되는 항응고제는 LMWH입니다. 항응고제는 임신 기간과 산후 6주까지, 최소 3개월 동안 치료 용량으로 투여됩니다. 치료 중에는 용량을 줄이거나 치료를 중단하기 전에 VTE 위험 점수 채점을 반복해야 합니다[13].
참고 문헌:
[1] National Heart, Lung, and Blood Institute. What is venous thromboembolism. 링크: https://www.nhlbi.nih.gov/health/venous-thromboembolism. 2022년 10월에 액세스함.
[2] Arnesen CAL, Veres K, Horváth-Puhó E, Hansen JB, Sørensen HT, Brækkan SK. Estimated lifetime risk of venous thromboembolism in men and women in a Danish nationwide cohort: impact of competing risk of death. Eur J Epidemiol. Feb 2022;37(2):195-203. doi:10.1007/s10654-021-00813-w.
[3] Scheres LJJ, Lijfering WM, Cannegieter SC. Current and future burden of venous thrombosis: Not simply predictable. Res Pract Thromb Haemost. Apr 2018;2(2):199-208. doi:10.1002/rth2.12101.
[4] World Thrombosis Day. Open your eyes to venous thromboembolism (VTE). 링크:2022년 10월에 액세스함.
[5] Lee LH, Gallus A, Jindal R, Wang C, Wu CC. Incidence of Venous Thromboembolism in Asian Populations: A Systematic Review. Thromb Haemost. Dec 2017;117(12):2243-2260. doi:10.1160/th17-02-0134.
[6] Wang KL, Yap ES, Goto S, Zhang S, Siu CW, Chiang CE. The diagnosis and treatment of venous thromboembolism in asian patients. Thromb J.2018;16:4.doi:10.1186/s12959-017-0155-z.
[7] National Blood Clot Alliance. Women and blood clots risk timeline. 링크: https://www.stoptheclot.org/news/may-is-womens-health-month/. 2022년 10월에 액세스함.
[8] de Oliveira A, Paschôa AF, Marques MA. Venous thromboembolism in women: new challenges for an old disease. J Vasc Bras. Jul 6 2020;19:e20190148. doi:10.1590/1677-5449.190148.
[9] Jacobsen AF, Sandset PM. Venous thromboembolism associated with pregnancy and hormonal therapy. Best Pract Res Clin Haematol. Sep 2012;25(3):319-32. doi:10.1016/j.beha.2012.07.006.
[10] Sennström M, Rova K, Hellgren M, et al. Thromboembolism and in vitro fertilization – a systematic review. Acta Obstet Gynecol Scand. Sep 2017;96(9):1045-1052. doi:10.1111/aogs.13147.
[11] National Health Services (United Kingdom). Thrombophilia. 링크: https://www.nhs.uk/conditions/thrombophilia/. 2022년 10월에 액세스함.
[12] Gialeraki A, Valsami S, Pittaras T, Panayiotakopoulos G, Politou M.Oral Contraceptives and HRT Risk of Thrombosis. Clin Appl Thromb Hemost. Mar 2018;24(2):217-225. doi:10.1177/1076029616683802.
[13] Academy of Medicine Singapore, College of Obstetricians & Gynaecologists Singapore, Chapter of Haematologists College of Physicians Singapore. Venous thrombolism in pregnancy – Recommendation for prevention, treatment and investigation. March 2021. 링크: https://www.ams.edu.sg/view-pdf.aspx?file=media%5C6016_fi_257.pdf&ofile=CPS-COGS+VTE+Consensus+Statement+2021+0326.pdf. 2022년 10월에 액세스함.
