เกี่ยวกับการใช้แนวคิดหรือหลักการ Lean ในการปรับปรุงระบบการให้บริการคนไข้ของโรงพยาบาลศิริราช ซึ่งรวมถึงการให้บริการทางด้านห้องปฏิบัติการ ขอเริ่มด้วยคำกล่าวของ Jack Welch ซึ่งเป็นประธานเจ้าหน้าที่บริหารของ General Electric ที่ว่าเมื่ออัตราการเปลี่ยนแปลงของโลกภายนอกเร็วกว่าอัตราการเปลี่ยนแปลงภายในองค์กร จุดจบกำลังจะมาถึงเพราะองค์กรเปลี่ยนแปลงไม่ทัน ในขณะที่สิ่งที่เป็นความท้าทายต่อระบบการดูแลรักษาสุขภาพในปัจจุบัน ได้แก่ ประการแรกคือ แพง โดยสหรัฐอเมริกามีค่าใช้จ่ายด้านการดูแลรักษาสุขภาพสูงถึง 17% ของผลผลิตรวมรวมประชาชาติหรือจีดีพี แต่คุณภาพของระบบการดูแลรักษาสุขภาพ ยังไม่ดีเท่าที่ควร ขณะที่ประเทศไทยมีค่าใช้จ่ายด้านการดูแลรักษาสุขภาพประมาณ 4% ของจีดีพีและภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพ 30 บาทรักษาทุกโรคหรือระบบประกันสังคม เกือบทุกโรงพยาบาลมีผลดำเนินการขาดทุนรวมกันหลายร้อยล้านบาท ประการที่สองคือ ล่าช้า ยกตัวอย่างที่คลินิกอายุรกรรมผู้ป่วยนอกของโรงพยาบาลศิริราช การให้บริการคนไข้ที่มี lab/treatment ใช้เวลาประมาณ 3 ชั่วโมง 47 นาที ขณะที่ในกรณีไม่มี lab/treatment ใช้เวลาประมาณ 3 ชั่วโมง 8 นาที ประการที่สามคือเรื่องความปลอดภัย โดยในสหรัฐอเมริกาแม้จะใช้งบประมาณสูงมากไปกับระบบการดูแลรักษาสุขภาพ แต่ความปลอดภัยของระบบ healthcare ยังอยู่ในระดับที่ยอมรับไม่ได้ คือ มีความผิดพลาดประมาณ 44,000–90,000 errors ต่อการให้บริการ 1 ล้านครั้ง และที่สำคัญก็คือว่าการฟ้องร้องไม่ได้ช่วยให้เรื่องความปลอดภัยของ healthcare ดีขึ้น ขณะที่ในบ้านเรางานด้านห้องปฏิบัติการก็ยังมีปัญหาในการบริหารจัดการค่อนข้างมาก โดย 80% ของความผิดพลาดทางการรักษา เป็นต้นว่าศัลยแพทย์ผ่าตัดผิดตำแหน่ง พยาบาลฉีดยาผิดหรือเจ้าหน้าที่ห้องปฏิบัติการเจาะเลือดผิดคน มีสาเหตุมาจากระบบที่ไม่มีประสิทธิภาพ ประการที่สี่คือ การขยายตัวของสังคมผู้สูงอายุที่ต้องการ healthcare services มากขึ้น ขณะที่จำนวนคนหนุ่มสาววัยทำงานมีน้อยลง และความท้าทายประการที่ห้าคือ technology convergence หรือการรวมเข้าด้วยกันของเทคโนโลยี ไม่ว่าจะเป็น Mobile broadband, Big data, Advanced analytic, Cloud, AI & Robotic และ IoT (Internet of Things) จะมีผลเปลี่ยนแปลงรูปแบบการให้บริการ รวมถึงการให้บริการด้าน healthcare ไปอย่างสิ้นเชิง

          จากสิ่งที่เป็นความท้าทายต่างๆ ที่กล่าวมาและโอกาสจากความก้าวหน้าของเทคโนโลยี หากเรานำเอาเทคโนโลยีมาใช้อย่างไม่เหมาะสม ในท้ายที่สุดแล้วแม้เราจะมีความปลอดภัยมากขึ้น แต่ก็จะเผชิญกับค่าใช้จ่ายที่สูงมากจนล่มจม ดังนั้น จึงมีแนวความคิดที่น่าสนใจมากเกิดขึ้นมา นั่นก็คือ Lean principle ซึ่งเกิดขึ้นที่บริษัท Toyota Motors ในญี่ปุ่นในช่วงปีคริสต์ทศวรรษ 1960s หลังจากนั้นก็มีชาวตะวันตก 3 คน คือ James Womack, Daniel Jones และ Daniel Roos ได้มีโอกาสเข้าไปเรียนรู้กระบวนการผลิตและการบริหารจัดการของ Toyota Motors แล้วถ่ายถอดประสบการณ์ให้ทั่วโลกได้เรียนรู้กันผ่านหนังสือยอดนิยมเล่มหนึ่งที่มีชื่อว่า The Machine That Changed the World หรือจักรกลที่เปลี่ยนแปลงโลก โดยสิ่งสำคัญที่พวกเขาค้นพบคือเมื่อเทียบกับ General Motors (GM) บริษัทผู้ผลิตรถยนต์ยักษ์ใหญ่ของสหรัฐอเมริกา บริษัท Toyota ใช้เวลาในการประกอบรถยนต์เร็วกว่า 1 เท่า มีความผิดพลาดในการผลิตน้อยกว่า 3 เท่า ใช้พื้นที่ในการผลิตรถยนต์ต่อหนึ่งคันน้อยกว่า 1 เท่า วิศวกรใช้เวลาทำงานน้อยกว่า 1 เท่า และวัสดุคงคลังมีแค่ 2 ชั่วโมงเทียบกับ 2 สัปดาห์ของ GM ซึ่งเท่ากับ Toyota ได้พิสูจน์ให้เห็นว่าการทำงานที่รวดเร็ว ใช้เวลาน้อยและได้ผลงานที่มีคุณภาพดี เป็นสิ่งที่สามารถดำเนินไปพร้อมๆ กันได้ โดยปัจจุบันแนวความคิด Lean ได้มีการพัฒนาเพิ่มขึ้นมาเป็น Lean Six Sigma และ Lean R2R (Research to Practice) และโรงพยาบาลศิริราช ซึ่งมีวิสัยทัศน์ของการเป็นโรงพยาบาลของแผ่นดินด้วยมาตรฐานสากล ได้นำแนวคิด Lean จากบทเรียนของบริษัท Toyota ในญี่ปุ่นมาปรับใช้ในการทำงานทางสาธารณสุขที่ใช้ทรัพยากรด้านสุขภาพลดลง ทำงานได้เร็วขึ้น ทำงานผิดพลาดน้อยลงและคนทำงานก็มีความสุขด้วย ขณะเดียวกันก็ใช้แนวคิด R2R ที่สนับสนุนให้ผู้ปฏิบัติงานแก้ปัญหาต่างๆ ด้วยหลักการวิจัยและเมื่อได้คำตอบแล้ว นำมาปรับปรุงกระบวนการทำงาน ควบคู่กันไปกับ Lean principle ทั้งนี้เพื่อเพิ่ม hospital efficiency ของโรงพยาบาลศิริราช ซึ่งการที่จะสามารถเพิ่ม hospital efficiency ได้นั้น ประการแรกจะต้องมี staff competency ด้วยการใช้แนวคิด R2R ส่งเสริมให้บุคลากรมีการเรียนรู้ตลอดชีวิต ประการที่สองต้องมี technology efficiency คือพยายามแสวงหาเทคโนโลยีแล้วนำมาประยุกต์ใช้อย่างเหมาะสมและคุ้มค่า และประการที่สามจะต้องมี operational efficiency คือเป็น Lean hospital ด้วยการออกแบบกระบวนการทำงานเสียใหม่และใช้เทคโนโลยีเข้ามาช่วย ขณะเดียวกันก็ส่งเสริมให้บุคลากรมีการเรียนรู้และเพิ่มทักษะในการทำงาน โดย model ของการเป็น hospital efficiency นั้น จะต้องประกอบด้วย safer, better, faster, cheaper และ happier ด้วยการ redesign care & process โดยใช้ปรัชญา Lean มาช่วยในการมองหาความสูญเปล่าหรือ waste และพยายามขจัด waste ออกไปเรื่อยๆ ขณะเดียวกันก็นำ IT, automation, robotic และ innovation มาเสริมเพื่อทำให้ waste ยิ่งลดลง ซึ่งจะมีผลให้ cost ลดลง นอกจากนี้ ยังต้องทำ job redesign ให้บุคลากรมีทักษะมากขึ้นและสามารถทำงานทดแทนกันได้ ส่งเสริมให้บุคลากรมีทักษะมากขึ้น ขณะเดียวกันก็ต้องเพิ่มค่าตอบแทนให้กับบุคลากร อีกทั้งยังต้องมีการทำ design thinking เพื่อให้รู้ว่าคนไข้หรือผู้ใช้บริการต้องการอะไรกันแน่ ซึ่งทั้งหลายทั้งปวงที่กล่าวมาจะสามารถทำได้ จะต้องมีวัฒนธรรมองค์กรและวิธีบริหารจัดการองค์ความรู้ (knowledge management) เป็นหัวใจ

          สำหรับแก่นของ Lean thinking ก็คือ การพุ่งเป้าไปที่ความสูญเปล่าแล้วแปรเปลี่ยนความสูญเปล่าให้เป็นคุณค่า (value) ในมุมมองของผู้รับบริการ (voice of customer; VOC) อย่างไม่มีที่สิ้นสุด (continuous quality improvement; CQI) ดังนั้น Lean จึงไม่ใช่เรื่องของการทำงานให้หนักขึ้นหรือเร็วขึ้น แต่เป็นการค้นหา waste และเปลี่ยนให้เป็นคุณค่าที่ผู้รับผลงานหรือบริการของเราต้องการ สำหรับความสูญเปล่า (waste) หรือที่ในภาษาญี่ปุ่นเรียกว่า muda ใช้คำว่า DOWNTIME แทนความสูญเปล่า 8 ประการ ดังต่อไปนี้ คือ D = Defect rework คือ ทำงานผิดพลาดจนต้องทำงานซ้ำเพื่อแก้ไขข้อบกพร่อง เช่น ติดสติ๊กเกอร์หรือเจาะเลือดผิดคน, O = Overproduction คือ ทำเผื่อหรือทำเกินต้องการ เช่น พยาบาลเจาะเลือดคนไข้ไว้ 3 หลอด แต่เมื่อพบแพทย์กลับได้รับคำตอบว่ากลับบ้านได้เลย ไม่ต้องตรวจอะไรเพิ่มเติม, W = Waiting คือ การรอคอย เช่น รอพยาบาลเจาะเลือด พยาบาลดมยารอศัลยแพทย์ หรือรอเอกสาร, N = Not using staff talent คือ ใช้ความรู้ความสามารถของบุคลากรไม่เหมาะสม เช่น ให้พยาบาลเจาะเลือดมานั่งจัดเอกสาร, T = Transportation คือ การขนส่ง เคลื่อนย้ายวัสดุ/อุปกรณ์/คนไข้ ไปหลายที่ เช่น กำหนดจุดให้บริการไว้หลายที่ ทำให้คนไข้ต้องเดินบ่อย, I = Inventory คือ วัสดุคงคลังที่มีมากเกินความจำเป็น เช่น การเก็บ stock ยา น้ำ เกลือหรือกระดาษ มากเกินความต้องการใช้, M = Movement คือ การเดินหรือการเคลื่อนไหวที่ไม่จำเป็นของผู้ปฏิบัติงาน เช่น การเดินค้นหาเอกสาร วัสดุหรืออุปกรณ์ และ E = Excessive process คือ ขั้นตอนมากเกินไปหรือบางขั้นตอนไม่มีความจำเป็น ซึ่ง DOWNTIME ถือเป็น cost of poor quality

          ยกตัวอย่างหน่วยตรวจโรคฉุกเฉินของโรงพยาบาลศิริราช มีห้องหลักๆ อยู่ 3 ห้อง คือ ห้องแพทย์เวร 1 ห้องและอีก 2 ห้องเป็นเคาน์เตอร์พยาบาล ห้องตรวจโรค ห้องเก็บอุปกรณ์ จุดพักผู้ป่วยเดินได้ จุดพักผู้ป่วยเปล/รถนั่งและเตียงรักษา ที่ล้วนอยู่ห่างกันไม่มากนัก แล้วให้วิศวกรมาช่วยคำนวณพบว่าพยาบาลทั้งหมดของหน่วยนี้มีการเดินรวมกันคิดเป็นระยะทางถึงประมาณ 73.5 กิโลเมตรในแต่ละวัน ขณะที่ในเรื่องสัดส่วนอรรถประโยชน์การทำงานของพยาบาล พบว่าในช่วงวันจันทร์ถึงวันศุกร์พยาบาลยุ่งอยู่กับคนไข้ประมาณ 40% และประมาณ 25% สำหรับวันเสาร์และวันอาทิตย์ แต่ที่เหลือพยาบาลไปยุ่งอยู่กับการเดินหาคนไข้หรือเดินหาเอกสาร/อุปกรณ์ เราจึงแก้ไขด้วยการให้วิศวกรช่วยออกแบบ layout ของพื้นที่หน่วยตรวจโรคฉุกเฉินเสียใหม่ เพื่อลด waste ในเรื่อง movement ซึ่งสามารถลดเวลาในเดินของพยาบาลลงเหลือประมาณ 56 กิโลเมตรในแต่ละวัน และเอาเวลาที่เหลือจากการเดินมาใช้ในการดูแลคนไข้ ขณะเดียวกันเราก็ออกแบบและนำระบบติดตามสถานะคนไข้ในห้องแพทย์เวรหรือ patient tracking ด้วย tablets ซึ่งช่วยให้สามารถ monitor ได้ว่าคนไข้แต่ละคนกำลังรออยู่ในขั้นตอนไหนและรออยู่เป็นเวลาเท่าใดแล้ว ถ้ามีสัญญาณ alert จะทำให้รู้ว่าคนไข้รอคอยอยู่นานเกินเหตุแล้ว ทีมพยาบาลและแพทย์เวรก็จะสามารถเข้าแก้ไขได้ทันที ซึ่งจะช่วยให้คนไข้ได้รับการรักษาในเวลาที่เหมาะสม ขณะที่พยาบาลก็ไม่ต้องเสียเวลาไปทำหรือยุ่งกับอย่างอื่นที่ไม่ควรจะทำ นอกจากนี้ เรายังนำการทำ lab แบบ POCT มาใช้และทำการวิจัยพบว่า POCT มี arrival to time of decision making (TOD) ประมาณ 106 นาทีและมี ED length of stay ประมาณ 240 นาที ขณะที่ central lab มี TOD ประมาณ 204 นาทีและมี ED length of stay ประมาณ 395 นาที และถึงแม้ POCT จะมี total cost สูงกว่า central lab ประมาณ 2 เท่า แต่เมื่อคำนวณความคุ้มค่าของการใช้ POCT พบว่ามีความคุ้มค่า โดย cost ที่เพิ่มขึ้นประมาณ 100 บาทจากการใช้ POCT สามารถลด ER ED length of stay ได้ 1 ชั่วโมง