การวินิจฉัยการแข็งตัวของเลือดส่งเสริมการฉีดวัคซีนโควิด-19 และการจัดการผู้ป่วยอย่างไร

การติดเชื้อโควิด-19 เชื่อมโยงกับการเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันหรือลิ่มเลือดที่เกี่ยวข้องกับหลอดเลือดดำและหลอดเลือดแดง ภาวะลิ่มเลือดมีความเสี่ยงเกิดขึ้นได้สูงที่สุดสำหรับผู้ที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลด้วยการติดเชื้อโควิด-19 โดยมีโอกาสเกิดประมาณร้อยละ 5 ของผู้ที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลปกติและสูงถึง 20% สำหรับผู้ที่อยู่ในหน่วยดูแลผู้ป่วยหนัก (ไอซียู) ที่ต้องพึ่งพาเครื่องมือช่วยชีวิต ความเสี่ยงของการเกิดลิ่มเลือดสำหรับผู้ที่เป็นโควิด-19 แต่ไม่จำเป็นต้องเข้าโรงพยาบาลนั้นลดลงประมาณร้อยละ 1 [1]

แม้จะพบไม่บ่อยมาก การฉีดวัคซีนที่มีส่วนผสมของอะดีโนไวรัสยังเกี่ยวข้องกับการลิ่มเลือดด้วยอาการที่เรียกว่าภาวะเกล็ดเลือดต่ำจากภูมิคุ้มกันที่เกิดจากวัคซีน (VITT) เพื่อให้เข้าใจถึงความเสี่ยงด้านการแข็งตัวของเลือดและการพิจารณาในเรื่องการฉีดวัคซีนโควิด-19 และการจัดการผู้ป่วยได้ดียิ่งขึ้น Roche Diagnostics Asia Pacific ได้พูดคุยกับ Dr Ng Heng Joo ที่ปรึกษาอาวุโสและหัวหน้าแผนกโลหิตวิทยาที่ Singapore General Hospital

ตัวบ่งชี้การแข็งตัวของเลือดในการดูแลโควิด-19 และการประเมินหลังการฉีดวัคซีน

การรวบรวมหลักฐานทางห้องปฏิบัติการได้บ่งชี้ว่าการเปลี่ยนแปลงการแข็งตัวของเลือดที่ผิดปกติในผู้ป่วยที่ติดเชื้อโควิด-19 อาจเป็นผลจากการตอบสนองต่อการอักเสบที่ลึกซึ้ง และไม่เกี่ยวข้องกับผลของลิ่มเลือดภายในร่างกาย การเพิ่มขึ้นของโปรตีนการแข็งตัวของเลือดอาจเกิดขึ้นในผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อโควิด-19 อย่างรุนแรง ซึ่งสอดคล้องกับการตอบสนองในระยะเฉียบพลัน กลุ่มย่อยของผู้ป่วยโรคปอดอักเสบรุนแรงมีภาวะติดเชื้อไวรัส การแข็งตัวของเลือดในหลอดเลือดแบบแพร่กระจาย (DIC) และภาวะล้มเหลวหลายอวัยวะ

เนื่องจาก D-Dimer เป็นตัวชี้วัดที่เป็นบวกสำหรับผู้ป่วยโรคลิ่มเลือดอุดตัน จึงมีการศึกษาวิจัยที่พยายานำเอา D-Dimers เข้าไปร่วมในการทำนายความรุนแรงสำหรับโควิด-19 “D-Dimer ได้ถูกนำมาใช้ร่วมในการให้คะแนนการประเมินความเสี่ยงเหล่านี้บางส่วนสำหรับการพัฒนาของภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำในผู้ป่วยโควิด-19” Dr Ng กล่าว “เป็นการยากที่จะกำหนดระดับตัดเกณฑ์ที่ก่อให้เกิดความกังวลเกี่ยวกับความรุนแรงที่เพิ่มขึ้นของโรคและส่งผลให้เกิดการเพิ่มระดับการรักษาสำหรับผู้ป่วยอย่างไร”

“ตัวอย่างของรูปแบบการประเมินความเสี่ยงที่ใช้กันทั่วไป ได้แก่ คะแนน D-Dimer แบบปรับปรุงรวมถึงคะแนน Caprini” เขากล่าวเสริม “ได้มีการศึกษาการตรวจสอบความถูกต้องบางอย่างที่แสดงว่ารูปแบบเหล่านี้ได้ผลดีในการช่วยทำนายว่าผู้ป่วยรายใดสามารถจำแนกได้ว่าเป็นความเสี่ยงต่ำ มีความเสี่ยงระดับกลาง หรือความเสี่ยงสูงที่จะเกิดลิ่มเลือดอุดหลอดเลือดดำ และผู้ป่วยรายใดเกิดขึ้นจากการใช้การรักษายาต้านการแข็งตัวของเลือดสำหรับผู้ป่วยที่เหมาะสม”

สำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะ VITT การทดสอบโดยทั่วไปมักแสดงให้เห็นถึงระดับไฟบริโนเจนต่ำและระดับ D-Dimer ที่สูงขึ้นเหนือกว่าระดับที่คาดการณ์โดยปกติในภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ “เราทราบดีถึงความเป็นไปได้ที่จะเกิดภาวะ VITT ซึ่งตามปกติจะอยู่ระหว่าง 5 ถึง 28 วัน หลังการฉีดวัคซีน” Dr Ng. กล่าว “เราทราบดีว่าภาวะดังกล่าวเป็นสาเหตุของการเกิดลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำที่ผิดปกติ เช่นเดียวกับการเกิดลิ่มเลือดอุดตันในโพรงสมอง รวมทั้งการเกิดลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ”

ได้มีการระบุแอนติบอดีต่อเกล็ดเลือดแฟคเตอร์ 4 (PF4) ในผู้ป่วยที่มีภาวะ VITT ดังนั้นจึงมีความคล้ายคลึงกันกับภาวะลิ่มเลือดอุดตันในเลือดต่ำที่เกิดจากเฮพาริน (HIT) ทั้งๆ ที่ไม่มีการรับการรักษาด้วยเฮพารินมาก่อน แอนติบอดี anti PF4 สามารถถูกตรวจหาได้โดยการสอบวิเคราะห์ ELISA HIT แต่โดยปกติจะตรวจไม่พบด้วยการทดสอบอย่างรวดเร็ว ซึ่งมักจะมีพื้นฐานจากการตรวจวิเคราะห์ด้วยเรืองแสงทางเคมีรวมถึงการทดสอบการเกาะกลุ่มของน้ำยาง

ความท้าทายในห้องปฏิบัติการการแข็งตัวของเลือดในยุคโควิด-19

โควิด-19 ได้นำความท้าทายต่าง ๆ หลายอย่างมาสู่การวินิจฉัยและการจัดการผู้ป่วย โดยเฉพาะการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน ในระยะเริ่มต้นของการระบาดของโรค หนึ่งในความท้าทายที่เกิดขึ้นคือการทำความเข้าใจเรื่องพยาธิสรีรวิทยาหรือบทบาทของการเกิดลิ่มเลือดในผู้ป่วยโควิด-19 ดังนั้นการพยายามแบ่งระดับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง และบทบาทของการรักษาการแข็งตัวของเลือดสำหรับผู้ป่วยกลุ่มนั้นเป็นสิ่งที่ท้าทาย

ความท้าทายในการวินิจฉัยอีกอย่างหนึ่งคือลักษณะเฉพาะของภาวะ VITT แม้ว่าการทดสอบแอนติบอดี anti-PF4 ได้รับการกำหนดไว้อย่างดีสำหรับภาวะ HIT แต่การใช้และความไวการทดสอบสำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะ VITT นั้นแตกต่างกัน เพื่อเป็นส่วนเสริมสำหรับการอธิบายเกี่ยวกับแอนติบอดี anti-PF4 ให้เข้าใจมากขึ้น ยังมีการทดสอบเพิ่มเติมซึ่งได้รับการพัฒนาเพื่อยืนยันการมีอยู่ของแอนติบอดีที่กระตุ้นเกล็ดเลือด [2]

ความท้าทายนี้นำไปสู่การพัฒนาการทดสอบเพิ่มเติมโดยใช้สิ่งที่หาได้ ตัวอย่างเช่น การวิเคราะห์การรวมกลุ่มของเกล็ดเลือดที่เกิดจากเฮพาริน (HIPAA) จากการดัดแปลงของการทดสอบ HIPAA ผู้วิจัยพัฒนาการทดสอบเกล็ดเลือดที่มีแฟคเตอร์ 4 ซึ่งนำไปสู่การทดสอบการรวมกลุ่มของเกล็ดเลือดเพื่อพยายามหาสาเหตุของโรคให้ดีขึ้นหรือมากกว่าการวินิจฉัยผู้ป่วยภาวะ VITT การกระตุ้นเกล็ดเลือดหรือแอนติบอดีโดยการใช้โฟลว์ไซโทเมทรีถูกนำมาใช้เป็นการทดสอบในห้องปฏิบัติการ การทดสอบเหล่านี้มีประโยชน์อีกทั้งยังมีความท้าทายในการพัฒนา แต่ได้รับการพิสูจน์แล้วในการวินิจฉัยภาวะ VITT

การวินิจฉัยการแข็งตัวของเลือดยุคใหม่

การแข็งตัวของเลือดผิดปกติที่เกิดจากโควิด-19 มีลักษณะเฉพาะที่แตกต่างไปซึ่งแสดงให้เห็นถึง D-Dimer ที่เพิ่มขึ้น โควิด-19 มีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดขนาดและขนาดใหญ่และมีโอกาสสูงขึ้นที่จะเกิดภาวะยาต้านการแข็งตัวของเลือดไม่ได้ผล การแข็งตัวของเลือดต่างจากการติดเชื้อในกระแสเลือดทั่วไป เนื่องจากการแข็งตัวของเลือดมีบทบาทสำคัญในการจัดการโควิด-19 โดยมีผลกระทบเชิงบวกต่อการอยู่รอด ตัวบ่งชี้ทางชีวภาพและระบบให้คะแนนต่าง ๆ อาจเป็นประโยชน์ในการคัดกรองผู้ป่วยตามประเภทความเสี่ยง ทั้งนี้ เพื่อวัตถุประสงค์ในการป้องกันแข็งตัวของเลือดรวมทั้งการวินิจฉัยลิ่มเลือดหลังการฉีดวัคซีนในโควิด-19

เอกสารอ้างอิง: [1] ISTH experts explain new Blood Clotting phenomenon in hospitalized COVID-19 patients.

[2] Scully, M. et al (2021). Pathologic Antibodies to Platelet Factor 4 after ChAdOx1 nCoV-19 Vaccination. New England Journal of Medicine. 384.pp2202-2211.