ในงาน pro-COAG ซึ่งเป็นงานประชุมทางวิทยาศาสตร์และการศึกษาประจำปีด้านการแข็งตัวของเลือดที่ได้รับการสนับสนุนโดย Roche Diagnostics และจัดขึ้นครั้งล่าสุดในเดือนมีนาคม 2565 ศาสตราจารย์ Alex C Spyropoulos ศาสตราจารย์ด้านการแพทย์ที่ Zucker School of Medicine at Hofstra/Northwell และผู้อำนวยการฝ่ายบริการยาต้านการแข็งตัวของเลือดและภาวะลิ่มเลือดอุดตันทางคลินิกของระบบ Northwell Health System ซึ่งมีโรงพยาบาลหลายแห่งในนิวยอร์ก ได้บรรยายเกี่ยวกับการจัดการภาวะลิ่มเลือดอุดตันในผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล การนำเสนอของเขามุ่งเน้นไปที่การป้องกันลิ่มเลือดอุดตันในผู้ป่วยทางอายุรกรรมเฉียบพลันหลังออกจากโรงพยาบาลและผู้ป่วยที่มีภาวะ SARS-CoV-2 (โควิด-19) รุนแรง
มีผู้ป่วยประมาณ 20 ล้านคนที่มีความเสี่ยงต่อภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ (VTE) ทั่วทั้งสหรัฐอเมริกาและสหภาพยุโรป ซึ่งสถานการณ์นี้แย่ลงจากภาวะเลือดแข็งตัวง่ายเกินปกติที่เกี่ยวข้องกับโควิด-19 ที่รุนแรง โดยไม่นับรวมกรณีของโควิด-19 ผู้ป่วย VTE ที่มีอาการ 50–70% และภาวะลิ่มเลือดอุดกั้นในปอดที่ถึงแก่ชีวิต (PE) 70–80% เกิดขึ้นในผู้ป่วยที่ป่วยหนักทางอายุรกรรมเฉียบพลัน ซึ่งเป็นกลุ่มที่มีลักษณะคืออายุมากกว่า 70 ปี ภาวะเคลื่อนไหวจำกัดเป็นระยะเวลานาน (กำหนดไว้ที่ 3 วันขึ้นไป) และมีโรคร่วมหลายอย่างที่เกี่ยวข้องกับภาวะหัวใจและปอดสำรองที่บกพร่องและ/หรือความเสี่ยงต่อการเกิดลิ่มเลือดสูงขึ้น [1]
ในทางคลินิก การป้องกันลิ่มเลือดอุดตันสำหรับผู้ป่วยในลดอุบัติการณ์ของภาวะแทรกซ้อนจากการเกิดลิ่มเลือดโดยไม่มีความเสี่ยงเลือดออกที่สูงขึ้นจนเกินยอมรับได้ ระยะเวลาการเข้าพักที่สั้นลงได้ย้ายภาระการจัดการไปยังการตั้งค่าผู้ป่วยนอก ยิ่งไปกว่านั้น แม้ว่า 80% ของ VTE จะเกิดขึ้นภายใน 6 สัปดาห์หลังออกจากโรงพยาบาล แต่ผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเพียงน้อยกว่า 4% ได้รับการป้องกันลิ่มเลือดอุดตันเมื่อออกจากโรงพยาบาล
ผู้ปฏิบัติงานและแนวทางปฏิบัติจำเป็นต้องตระหนักถึงช่วงเวลาที่มีความเสี่ยงสูงนี้ การทดลองใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทานโดยตรง (DOAC; rivaroxaban และ betrixaban) สำหรับผู้ป่วยนอกเพื่อป้องกันลิ่มเลือดอุดตัน ได้เน้นย้ำถึงความสำคัญของการกำหนดเป้าหมายประชากรที่มีความเสี่ยง VTE สูง แต่มีความเสี่ยงเลือดออกต่ำ และการใช้แนวทางที่ปรับให้เป็นรายบุคคลและปรับตามความเสี่ยงด้วยระบบสนับสนุนการตัดสินใจทางคลินิกและ/หรือการทำงานร่วมกันของบันทึกสุขภาพอิเล็กทรอนิกส์ [2,3] การประยุกต์ใช้แบบจำลอง/เครื่องมือความเสี่ยง VTE ที่ได้รับการตรวจสอบความถูกต้องแล้ว เช่น Padua และ IMPROVE+D-Dimer ทั้งเมื่อเข้ารับการรักษาและออกจากโรงพยาบาล จะช่วยในการตัดสินใจ แต่แนวทางปฏิบัติยังคงมีความหลากหลาย [4,5]
SARS-CoV-2 นำมาซึ่งความท้าทายที่เกี่ยวข้องแต่ก็แตกต่าง การรวมกันของความผิดปกติของหลอดเลือดและการเพิ่มขึ้นของพารามิเตอร์การอักเสบ/การแข็งตัวของเลือดที่เกิดจากการติดเชื้อ นำไปสู่ภาวะเลือดแข็งตัวง่ายเกินปกติที่ผิดแบบ เครื่องบ่งชี้ของภาวะนี้รวมถึงอัตราการเกิด VTE สูงขึ้น 3–5 เท่า, ระดับ D-Dimer สูงขึ้น 4–6 เท่าหรือมากกว่าขีดจำกัดสูงสุดของค่าปกติ (ซึ่งสัมพันธ์กับการเพิ่มขึ้นของอัตราการเสียชีวิต 2–5 เท่า), รูปแบบการแข็งตัวของเลือดที่ผิดปกติ, และการเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันทะลุทะลวง [6]
ดังนั้น จังหวะเวลาและปริมาณของยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทานโดยตรง (DOAC) และยาเฮพารินน้ำหนักโมเลกุลต่ำ (LMWH) เพื่อป้องกันลิ่มเลือดอุดตันจึงมีความสำคัญอย่างยิ่ง; ในขณะที่ผู้ป่วยโควิด-19 ในโรงพยาบาลทุกคนที่ไม่มีความเสี่ยงเลือดออกสูงจนเกินยอมรับได้ ควรได้รับการป้องกันลิ่มเลือดอุดตันโดยทั่วไปด้วย LMWH ในปริมาณป้องกัน (ปริมาณต่ำ) แต่กลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงมาก เช่น ผู้ที่มีระดับ D-Dimer สูงเกินสองเท่าของขีดจำกัดสูงสุดของค่าปกติ หรือผู้ที่ต้องการออกซิเจน อาจได้รับประโยชน์จาก LMWH ในปริมาณรักษาเป็นยาป้องกันลิ่มเลือดอุดตัน
นอกจากนี้ ผู้ป่วยที่มีคะแนน IMPROVE VTE 4 คะแนนขึ้นไป หรือคะแนน 2–3 ร่วมกับระดับ D-Dimer สูงเกินสองเท่าของขีดจำกัดสูงสุดของค่าปกติของห้องปฏิบัติการในพื้นที่ จะได้รับประโยชน์จากการป้องกันลิ่มเลือดอุดตันหลังออกจากโรงพยาบาลเป็นระยะเวลานานด้วยยา rivaroxaban 10 มก. เป็นเวลา 35 วัน โดยมีเงื่อนไขว่ามีความเสี่ยงเลือดออกต่ำ แนวทางปฏิบัติโควิด-19 ที่ปรับปรุงใหม่จะสะท้อนถึงพัฒนาการเหล่านี้
Prof Alex C Spyropoulos ดำรงตำแหน่งศาสตราจารย์ด้านการแพทย์, Zucker School of Medicine; ผู้อำนวยการฝ่ายบริการยาต้านการแข็งตัวของเลือดและภาวะลิ่มเลือดอุดตันทางคลินิก, Northwell Health System นิวยอร์ก; ศาสตราจารย์ประจำศูนย์นวัตกรรมและผลลัพธ์ด้านสุขภาพ, Feinstein Institute for Medical Research ประธานร่วมของ Council on Leadership of Thrombosis, Northwell Health System; บรรณาธิการส่วน, Thrombosis and Haemostasis; สมาชิกกองบรรณาธิการ, Hospital Medicine
ข้อมูลอ้างอิง:
[1] Decousus, H, et al. Chest, 2011. 139(1):69–79. [2] Spyropoulos, AC, et al. TH Open, 2020. 04(01):e59–e65. [3] Cohen, AT, et al., J Thromb Haemost, 2014. 12(4):479–487. [4] Spyropoulos, AC, et al. Res Pract Thromb Haemost, 2021. 5(2):296–300. [5] Rosenberg, DJ, et al. Thromb Haemost, 2016. 116(09):530–536. [6] Goldin, M, et al. J Thromb Thrombolysis, 2021. 52(4):1032–1035.
