ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ (VTE) ในผู้หญิง: อุบัติการณ์ ปัจจัยเสี่ยง และการรักษา

ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ (VTE) หมายถึงลิ่มเลือดที่ก่อตัวขึ้นในหลอดเลือดดำ [1] อาการที่พบได้บ่อยที่สุดสองอย่างของ VTE คือภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำส่วนลึก (DVT) และภาวะลิ่มเลือดอุดกั้นในปอด (PE) [1] DVT คือการที่ลิ่มเลือดก่อตัวขึ้นในหลอดเลือดดำส่วนลึก และ PE เกิดขึ้นเมื่อลิ่มเลือดหลุดออกไป เดินทางไปตามกระแสเลือด และไปอุดตันในปอด [1]

VTE เกิดขึ้นได้ทั้งในผู้ชายและผู้หญิง และสามารถเกิดขึ้นได้ตลอดช่วงชีวิต [2] อย่างไรก็ตาม ความเสี่ยงตลอดชีวิตโดยประมาณสำหรับ VTE ในผู้หญิง โดยเฉพาะอย่างยิ่งในช่วงวัยเจริญพันธุ์ สูงกว่าในผู้ชาย [2]

อุบัติการณ์ของ VTE

อุบัติการณ์ทั่วโลกของ VTE ในประชากรทั่วไปคาดการณ์ไว้ที่ 1-2 ต่อ 1,000 คนในแต่ละปี หรือ 3-10 ล้านกรณีของ VTE ต่อปี [4] อย่างไรก็ตาม ยังมีข้อมูลไม่เพียงพอที่จะกำหนดอุบัติการณ์ของ VTE ได้อย่างชัดเจน โดยเฉพาะในผู้หญิง

จนกระทั่งเมื่อไม่นานมานี้ ภาวะ VTE ที่เกิดขึ้นในประชากรชาวเอเชียถูกมองว่าต่ำกว่าในคนผิวขาว อย่างไรก็ตาม การศึกษาบ่งชี้ว่านี่อาจเกิดจากการประเมิน VTE ในเอเชียต่ำเกินไป เนื่องมาจากการวินิจฉัยที่ไม่ครบถ้วนและการรายงานที่น้อยเกินไป [5,6] ด้วยความตระหนักที่ดีขึ้นว่า VTE เป็นปัญหาในประชากรชาวเอเชีย และการวินิจฉัยที่ดีขึ้น จำนวนกรณี VTE ที่รายงานจึงดูเหมือนจะเพิ่มขึ้น [5]

ปัจจัยเสี่ยงของ VTE ในผู้หญิง

ปัจจัยเสี่ยงของ VTE ในผู้หญิงคล้ายกับประชากรทั่วไป ยกเว้นว่าความเสี่ยงจะเพิ่มขึ้นในช่วงวัยเจริญพันธุ์ [1,2]

การบำบัดด้วยฮอร์โมนที่กำหนดให้กับผู้หญิง โดยเฉพาะอย่างยิ่งยาคุมกำเนิดแบบรวม (COC) และการบำบัดด้วยการทดแทนฮอร์โมน (HRT) ได้แสดงให้เห็นถึงผลกระทบต่อการแข็งตัวของเลือดและเพิ่มความเสี่ยงของ VTE 2-4 เท่า เมื่อเทียบกับผู้ที่ไม่ใช้ มีการแสดงให้เห็นว่าพวกมันกระตุ้นให้เกิดภาวะดื้อต่อโปรตีน C ที่ถูกกระตุ้น ซึ่งจำเป็นต่อการผลิตสารต้านการแข็งตัวของเลือดที่เกิดขึ้นตามธรรมชาติ คือ โปรตีน S นอกจากนี้ การรวมกันของฮอร์โมนใน COC และ HRT ยังเพิ่มปัจจัยการแข็งตัวของเลือดบางชนิด (โปรธรอมบิน, แฟกเตอร์ VII, VIII และ X) และลดสารต้านการแข็งตัวของเลือดที่เกิดขึ้นตามธรรมชาติอื่นๆ (แอนติทรอมบิน) [8,9]

การบำบัดด้วยฮอร์โมนยังเชื่อมโยงกับการเน้นย้ำผลกระทบของภาวะ thrombophilia ที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม (ภาวะทางพันธุกรรมที่เพิ่มภาวะการแข็งตัวของเลือดสูง) [9,11] ภาวะ thrombophilia ชนิดที่พบบ่อยคือ factor V Leiden, ภาวะพร่องโปรตีน C, ภาวะพร่องโปรตีน S, และภาวะพร่องแอนติทรอมบิน [11]

ความเสี่ยงของการเกิด VTE ในผู้หญิงที่กำลังใช้ฮอร์โมนบำบัดหรือกำลังตั้งครรภ์แสดงอยู่ในตารางด้านล่าง เนื่องจากภาวะ thrombophilia ที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมนั้นหายาก จึงไม่แนะนำให้มีการตรวจคัดกรองสำหรับภาวะเหล่านี้ อย่างไรก็ตาม แนะนำให้มีการตรวจสำหรับผู้หญิงที่เป็นญาติที่ไม่มีอาการของผู้พาหะของภาวะ thrombophilia ที่รุนแรง (factor V Leiden) [12]

70-80% ของภาวะ VTE ที่เกิดขึ้นระหว่างการตั้งครรภ์คือ DVT ในส่วนล่างของร่างกาย และ 43-60% ของภาวะ PE เกิดขึ้นในช่วง 6 สัปดาห์แรกหลังคลอด [8]

ปัจจัยอื่นๆ ที่เพิ่มความเสี่ยงของ VTE ในผู้หญิงอาจรวมถึงการขาดการเคลื่อนไหวระหว่างการพักฟื้นจากการผ่าตัดใหญ่; หลอดเลือดขอดขนาดใหญ่ที่ไม่ได้รักษา มะเร็งและการรักษามะเร็ง ภาวะหัวใจและโรคหลอดเลือดสมอง ประวัติครอบครัวของ VTE โรคอ้วน การสูบบุหรี่ และการดื่มแอลกอฮอล์

การประเมินความเสี่ยง VTE ในประชากรชาวเอเชีย

ความพร้อมใช้งานของยา COC ที่มีความเสี่ยงต่ำกว่าและการลดการสั่งจ่าย HRT ได้ช่วยลดความเสี่ยงของ VTE ในผู้หญิงที่มีความเสี่ยงได้บางส่วน อย่างไรก็ตาม ความสัมพันธ์ที่ซับซ้อนที่อาจเกิดขึ้นของปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ และความเสี่ยงโดยธรรมชาติของการตั้งครรภ์ จำเป็นต้องมีการพัฒนากฎเกณฑ์ที่ครอบคลุมและเฉพาะเจาะจงสำหรับภูมิภาคเอเชียแปซิฟิก

ตัวอย่างเช่น แนวทางของสิงคโปร์ได้ปรับเปลี่ยนของ Royal College of Obstetricians and Gynaecologists เพื่อสะท้อนอัตราที่สูงขึ้นของภาวะ thrombophilia ที่รุนแรงในประชากรชาวเอเชีย โดยรวมอายุที่มากกว่า 35 ปีเป็นปัจจัยเสี่ยงสำหรับ VTE หลังคลอด รวมถึงคำแนะนำเกี่ยวกับการให้ยาชาที่ไขสันหลังในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อ VTE และปรับเปลี่ยนสูตรการรักษาให้เหมาะสมกับประชากรในท้องถิ่น

VTE ได้รับการวินิจฉัยอย่างไร

VTE (DVT) ได้รับการวินิจฉัยส่วนใหญ่จากประวัติทางการแพทย์และการตรวจร่างกาย แม้ว่าการทดสอบในห้องปฏิบัติการก็มีบทบาทเช่นกัน รูปแบบการวินิจฉัยที่สำคัญมีดังนี้

• การประเมินทางคลินิก – โดยปกติจะใช้ระบบการให้คะแนน Wells ซึ่งเป็นระบบการให้คะแนนความน่าจะเป็นก่อนการทดสอบที่อิงตามลักษณะทางคลินิก [6]
• การทดสอบ D-dimer – D-dimer เป็นผลผลิตจากการย่อยสลายที่เกี่ยวข้องกับไฟบริน ซึ่งมักจะเพิ่มสูงขึ้นใน VTE อย่างไรก็ตาม D-dimer ยังเพิ่มสูงขึ้นในการติดเชื้อ เนื้องอกร้าย การตั้งครรภ์ การผ่าตัด การบาดเจ็บ และโรคหลอดเลือดสมอง ด้วยเหตุนี้ คุณค่าของการทดสอบ D-dimer จึงอยู่ที่ความสามารถในการตัดความเป็นไปได้ของ VTE ออกไป เมื่อใช้ร่วมกับระบบการให้คะแนน Wells [6]
• การตรวจอัลตราซาวด์ – เพื่อระบุ DVT [1]
• การตรวจด้วยเครื่องเอกซเรย์คอมพิวเตอร์– เพื่อระบุลิ่มเลือดในขา (DVT) และปอด (PE) [1]

เครื่องมือประเมินความเสี่ยง VTE สำหรับผู้หญิง

มีเครื่องมือหลากหลายในรูปแบบของแบบสอบถามที่สามารถใช้ประเมินความเสี่ยงของ VTE ในผู้หญิงได้ คำถามบางส่วนในเครื่องมือประเมินเหล่านี้รวมถึงคำถามเกี่ยวกับ::

การป้องกัน VTE ในสตรี

การป้องกัน VTE (thromboprophylaxis) สำหรับผู้หญิงที่ไม่ได้ตั้งครรภ์นั้นคล้ายกับการรักษาสำหรับผู้ชาย การป้องกันจะให้กับผู้ที่เข้ารับการผ่าตัดที่มีความเสี่ยงสูง โดยขึ้นอยู่กับความเสี่ยงของการตกเลือด [6]

สำหรับผู้หญิงที่ตั้งครรภ์ ยาต้านการแข็งตัวของเลือดที่เลือกใช้ในการป้องกันคือ LMWH ช่วงเวลาของการรักษาเพื่อป้องกันจะขึ้นอยู่กับคะแนนการประเมินความเสี่ยง ผู้ที่มีความเสี่ยงสูงจะเริ่มการป้องกันทันทีที่ได้รับการยืนยันการตั้งครรภ์ ขณะที่ผู้ที่มีความเสี่ยงต่ำจะเริ่มตั้งแต่ 28 สัปดาห์ของการตั้งครรภ์ (ไตรมาสที่ 3) [13] ผู้หญิงที่ต้องการการป้องกันระหว่างตั้งครรภ์ ก็ยังจำเป็นต้องได้รับการป้องกันเช่นเดียวกันเป็นเวลาอย่างน้อย 6 สัปดาห์หลังคลอด

การรักษา VTE ในผู้หญิง

การรักษา VTE ในผู้หญิง ยกเว้นในกรณีของการตั้งครรภ์จะคล้ายกับการรักษาสำหรับผู้ชาย การรักษาหลักคือการใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด เช่น เฮพาริน น้ำหนักโมเลกุลต่ำ (LMWH) ตัวต้านวิตามินเค และยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทานโดยตรง (DOAC) ในบรรดายาเหล่านี้ LMWH และ DOAC มีความเสี่ยงต่อการตกเลือดต่ำกว่า

สำหรับ VTE ในระหว่างตั้งครรภ์ LMWH เป็นยาต้านการแข็งตัวของเลือดที่เลือกใช้ ยาต้านการแข็งตัวของเลือดจะถูกให้ในขนาดการรักษาตลอดระยะเวลาของการตั้งครรภ์และนานถึง 6 สัปดาห์หลังคลอด เป็นระยะเวลาอย่างน้อย 3 เดือน ในขณะที่อยู่ระหว่างการรักษา ควรทำซ้ำการให้คะแนนความเสี่ยง VTE ก่อนที่จะลดขนาดยาหรือหยุดการรักษา [13]

ข้อมูลอ้างอิง: 

[1] National Heart, Lung, and Blood Institute. What is venous thromboembolism. ดูได้ที่: https://www.nhlbi.nih.gov/health/venous-thromboembolism. เข้าถึงเมื่อเดือนตุลาคม 2565

[2] Arnesen CAL, Veres K, Horváth-Puhó E, Hansen JB, Sørensen HT, Brækkan SK. Estimated lifetime risk of venous thromboembolism in men and women in a Danish nationwide cohort: impact of competing risk of death. Eur J Epidemiol. Feb 2022;37(2):195-203. doi:10.1007/s10654-021-00813-w.

[3] Scheres LJJ, Lijfering WM, Cannegieter SC. Current and future burden of venous thrombosis: Not simply predictable. Res Pract Thromb Haemost. Apr 2018;2(2):199-208. doi:10.1002/rth2.12101.

[4] World Thrombosis Day. Open your eyes to venous thromboembolism (VTE). ดูได้ที่: https://www.worldthrombosisday.org/issue/vte/#:~:text=Every%20year%2C%20there %20are%20approximately%2010%20million%20cases%20of%20VTE%20worldwide. เข้าถึงเมื่อเดือนตุลาคม 2565

[5] Lee LH, Gallus A, Jindal R, Wang C, Wu CC. Incidence of Venous Thromboembolism in Asian Populations: A Systematic Review. Thromb Haemost. Dec 2017;117(12):2243-2260. doi:10.1160/th17-02-0134.

[6] Wang KL, Yap ES, Goto S, Zhang S, Siu CW, Chiang CE. The diagnosis and treatment of venous thromboembolism in asian patients. Thromb J. 2018;16:4. doi:10.1186/s12959-017-0155-z.

[7] National Blood Clot Alliance. Women and blood clots risk timeline. ดูได้ที่: https://www.stoptheclot.org/news/may-is-womens-health-month/ เข้าถึงเมื่อเดือนตุลาคม 2565

[8] de Oliveira A, Paschôa AF, Marques MA. Venous thromboembolism in women: new challenges for an old disease. J Vasc Bras. Jul 6 2020;19:e20190148. doi:10.1590/1677-5449.190148.

[9] Jacobsen AF, Sandset PM. Venous thromboembolism associated with pregnancy and hormonal therapy. Best Pract Res Clin Haematol. Sep 2012;25(3):319-32. doi:10.1016/j.beha.2012.07.006.

[10] Sennström M, Rova K, Hellgren M, et al. Thromboembolism and in vitro fertilization – a systematic review. Acta Obstet Gynecol Scand. Sep 2017;96(9):1045-1052. doi:10.1111/aogs.13147.

[11] National Health Services (United Kingdom). Thrombophilia. ดูได้ที่: https://www.nhs.uk/conditions/thrombophilia/ เข้าถึงเมื่อเดือนตุลาคม 2565

[12] Gialeraki A, Valsami S, Pittaras T, Panayiotakopoulos G, Politou M. Oral Contraceptives and HRT Risk of Thrombosis. Clin Appl Thromb Hemost. Mar 2018;24(2):217-225. doi:10.1177/1076029616683802.

[13] Academy of Medicine Singapore, College of Obstetricians & Gynaecologists Singapore, Chapter of Haematologists College of Physicians Singapore. Venous thrombolism in pregnancy – Recommendation for prevention, treatment and investigation. มีนาคม 2564 ดูได้ที่: https://www.ams.edu.sg/view-pdf.aspx?file=media%5C6016_fi_257.pdf&ofile=CPS-COGS+VTE+Consensus+Statement+2021+0326.pdf เข้าถึงเมื่อเดือนตุลาคม 2565