Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) chỉ các cục máu đông phát triển trong tĩnh mạch [1]. Hai biểu hiện phổ biến nhất của VTE là huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) và thuyên tắc phổi (PE) [1]. DVT xảy ra khi một cục máu đông phát triển trong một tĩnh mạch sâu, và PE xảy ra khi cục máu đông này bị rời ra, di chuyển qua dòng máu và chặn lại trong phổi [1].
VTE xảy ra ở cả nam và nữ, và có thể xảy ra trong suốt cuộc đời của họ [2]. Tuy nhiên, nguy cơ VTE suốt đời ước tính xảy ra ở phụ nữ, đặc biệt trong những năm sinh đẻ, cao hơn so với nam giới [2].
Tỷ lệ mắc VTE
Tỷ lệ mắc VTE toàn cầu trong dân số chung ước tính là 1—2 ca mỗi 1.000 người mỗi năm, tương đương với 3 hoặc 10 triệu ca VTE mỗi năm [4]. Tuy nhiên, vẫn còn rất ít dữ liệu để xác định chính xác tỷ lệ mắc VTE, đặc biệt là ở phụ nữ.
Cho đến gần đây, sự xuất hiện của VTE trong dân số Châu Á được cho là thấp hơn so với người da trắng. Tuy nhiên, các nghiên cứu cho thấy rằng điều này có thể do việc đánh giá thấp tỷ lệ VTE ở Châu Á, do việc chẩn đoán thiếu sót và báo cáo không đầy đủ [5,6]. Với nhận thức nâng cao hơn rằng VTE là một vấn đề trong dân số Châu Á và chẩn đoán được cải thiện, số lượng ca VTE được báo cáo có vẻ như đang tăng lên [5].
Các yếu tố nguy cơ gây VTE ở phụ nữ
Các yếu tố nguy cơ gây VTE ở phụ nữ tương tự như ở dân số chung, ngoại trừ việc chúng gia tăng trong những năm sinh ẻe [1,2].
Các liệu pháp nội tiết tố được kê đơn cho phụ nữ—đặc biệt là thuốc tránh thai kết hợp (COC) và liệu pháp thay thế nội tiết tố (HRT)—đã chứng minh tác dụng lên quá trình đông máu và làm tăng nguy cơ VTE gấp 2—4 lần so với những người không mắc VTE. Các liệu pháp này đã được chứng minh là gây ra sự kháng thuốc có được đối với protein C hoạt hóa, một yếu tố cần thiết để sản xuất một chất chống đông tự nhiên, protein S. Ngoài ra, các liệu pháp nội tiết tố kết hợp trong COC và HRT làm tăng một số yếu tố đông máu (prothrombin, các yếu tố VII, VIII và X) và giảm các chất chống đông tự nhiên khác (antithrombin) [8,9].
Các liệu pháp nội tiết tố cũng đã liên kết với việc làm tăng tác dụng của thrombophilia di truyền (một tình trạng di truyền làm tăng độ đông máu của máu) [9,11]. Các loại thrombophilia di truyền phổ biến bao gồm yếu tố V Leiden, thiếu hụt protein C, thiếu hụt protein S và thiếu hụt antithrombin [11].
Nguy cơ phát triển VTE ở phụ nữ đang sử dụng liệu pháp nội tiết tố hoặc mang thai được trình bày trong các bảng dưới đây. Vì thrombophilia di truyền là rất hiếm, việc sàng lọc các tình trạng này không được khuyến nghị. Tuy nhiên, việc xét nghiệm được khuyến nghị cho những phụ nữ là người thân không có triệu chứng của những người mang gen thrombophilia nặng (yếu tố V Leiden) [12].
70—80% các ca VTE trong thai kỳ là huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) ở chi dưới, và 43—60% các ca thuyên tắc phổi (PE) xảy ra trong 6 tuần đầu sau sinh [8].
Các yếu tố khác làm tăng nguy cơ VTE ở phụ nữ có thể bao gồm thiếu vận động trong quá trình hồi phục sau các ca phẫu thuật lớn; giãn tĩnh mạch chưa được điều trị; ung thư và điều trị ung thư; các bệnh tim mạch và đột quỵ; tiền sử gia đình có VTE; béo phì; hút thuốc; và uống rượu.
Đánh giá nguy cơ VTE ở dân số châu Á
Việc sẵn có các biện pháp COC có nguy cơ thấp hơn và sự giảm bớt việc kê đơn liệu pháp thay thế nội tiết tố (HRT) đã góp phần giảm nguy cơ VTE ở phụ nữ có nguy cơ. Tuy nhiên, sự tương tác phức tạp tiềm ẩn của các yếu tố nguy cơ khác và những rủi ro vốn có của thai kỳ đòi hỏi phải phát triển các hướng dẫn toàn diện và phù hợp với đặc thù của khu vực Châu Á – Thái Bình Dương.
Ví dụ, các hướng dẫn của Singapore đã chỉnh sửa các hướng dẫn của Royal College of Obstetricians and Gynaecologists để phản ánh tỷ lệ thrombophilia mạnh hơn trong quần thể người châu Á, đưa độ tuổi >35 tuổi vào yếu tố nguy cơ đối với VTE sau sinh, bao gồm hướng dẫn về việc sử dụng thuốc gây tê ngoài màng cứng cho bệnh nhân có nguy cơ VTE, và điều chỉnh các phác đồ điều trị sao cho phù hợp với đặc thù của dân số địa phương.
VTE được chẩn đoán như thế nào?
VTE (DVT) được chẩn đoán chủ yếu bằng bệnh sử và khám lâm sàng, mặc dù các xét nghiệm cũng có vai trò. Các phương thức chẩn đoán chính như sau:
- Đánh giá lâm sàng — thông thường thông qua hệ thống tính điểm Wells, một hệ thống tính điểm xác suất trước xét nghiệm dựa trên các đặc điểm lâm sàng [6]
- D-dimer xét nghiệm — D-dimer là một sản phẩm thoái hóa liên quan đến fibrin thường tăng trong VTE. Tuy nhiên, nó cũng tăng cao trong trường hợp nhiễm trùng, bệnh ác tính, mang thai, phẫu thuật, chấn thương và đột quỵ. Do đó, giá trị của xét nghiệm cho D-dimer nằm ở khả năng loại trừ sự hiện diện của VTE khi được sử dụng kết hợp với hệ thống tính điểm Wells [6]
- Siêu âm — để xác định huyết khối tĩnh mạch sâu [1]
- Chụp cắt lớp vi tính — để xác định cục máu đông ở chân (DVT) và phổi (PE) [1]
Công cụ đánh giá nguy cơ VTE cho phụ nữ
Có nhiều công cụ khác nhau dưới dạng câu hỏi điều tra được sử dụng để đánh giá nguy cơ gây VTE ở phụ nữ. Một số câu hỏi trong các công cụ đánh giá này bao gồm các câu hỏi về:
Phòng ngừa VTE ở phụ nữ
Phòng ngừa VTE (huyết khối dự phòng) cho phụ nữ không mang thai tương tự như điều trị cho nam giới. Dự phòng cho những người trải qua phẫu thuật có nguy cơ cao, tùy thuộc vào nguy cơ chảy máu [6].
Đối với phụ nữ mang thai, thuốc chống đông máu được lựa chọn để dự phòng là LMWH. Thời điểm điều trị dự phòng sẽ phụ thuộc vào điểm đánh giá nguy cơ. Những người có nguy cơ cao hơn sẽ được điều trị dự phòng khi có xác nhận mang thai, trong khi những người có nguy cơ thấp hơn được bắt đầu từ tuần mang thai thứ 28 (ba tháng cuối thai kỳ) [13]. Phụ nữ cần được dự phòng trong thai kỳ cũng sẽ cần được điều trị dự phòng trong ít nhất 6 tuần sau khi sinh.
Điều trị VTE ở phụ nữ
Điều trị VTE ở phụ nữ, ngoại trừ trong thai kỳ, tương tự như điều trị cho nam giới. Biện pháp điều trị chính là sử dụng các chất chống đông máu như heparin, heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH), chất đối kháng vitamin K và các chất chống đông trực tiếp đường uống (DOAC). Trong số này, LMWH và DOAC có nguy cơ chảy máu thấp hơn.
Đối với VTE trong khi mang thai, LMWH là thuốc chống đông được lựa chọn. Thuốc chống đông máu được dùng liều điều trị trong suốt thời gian mang thai và lên đến 6 tuần sau sinh, trong tối thiểu 3 tháng. Trong quá trình điều trị, việc đánh giá lại điểm nguy cơ VTE nên được thực hiện trước khi giảm liều hoặc ngừng điều trị [13].
Tài liệu tham khảo:
[1] National Heart, Lung, and Blood Institute. What is venous thromboembolism. Truy cập: https://www.nhlbi.nih.gov/health/venous-thromboembolism. Accessed October 2022. [2] Arnesen CAL, Veres K, Horváth-Puhó E, Hansen JB, Sørensen HT, Brækkan SK. Estimated lifetime risk of venous thromboembolism in men and women in a Danish nationwide cohort: impact of competing risk of death. Eur J Epidemiol. Feb 2022;37(2):195-203. doi:10.1007/s10654-021-00813-w. [3] Scheres LJJ, Lijfering WM, Cannegieter SC. Current and future burden of venous thrombosis: Not simply predictable. Res Pract Thromb Haemost. Apr 2018;2(2):199-208. doi:10.1002/rth2.12101. [4] World Thrombosis Day. Open your eyes to venous thromboembolism (VTE). Truy cập: https://www.worldthrombosisday.org/issue/vte/#:~:text=Every%20year%2C%20there %20are%20approximately%2010%20million%20cases%20of%20VTE%20worldwide. Accessed October 2022. [5] Lee LH, Gallus A, Jindal R, Wang C, Wu CC. Incidence of Venous Thromboembolism in Asian Populations: A Systematic Review. Thromb Haemost. Dec 2017;117(12):2243-2260. doi:10.1160/th17-02-0134. [6] Wang KL, Yap ES, Goto S, Zhang S, Siu CW, Chiang CE. The diagnosis and treatment of venous thromboembolism in asian patients. Thromb J. 2018;16:4. doi:10.1186/s12959-017-0155-z. [7] National Blood Clot Alliance. Women and blood clots risk timeline. Truy cập: https://www.stoptheclot.org/news/may-is-womens-health-month/. Accessed October 2022. [8] de Oliveira A, Paschôa AF, Marques MA. Venous thromboembolism in women: new challenges for an old disease. J Vasc Bras. Jul 6 2020;19:e20190148. doi:10.1590/1677-5449.190148. [9] Jacobsen AF, Sandset PM. Venous thromboembolism associated with pregnancy and hormonal therapy. Best Pract Res Clin Haematol. Sep 2012;25(3):319-32. doi:10.1016/j.beha.2012.07.006. [10] Sennström M, Rova K, Hellgren M, et al. Thromboembolism and in vitro fertilization – a systematic review. Acta Obstet Gynecol Scand. Sep 2017;96(9):1045-1052. doi:10.1111/aogs.13147. [11] National Health Services (United Kingdom). Thrombophilia. Truy cập: https://www.nhs.uk/conditions/thrombophilia/. Accessed October 2022. [12] Gialeraki A, Valsami S, Pittaras T, Panayiotakopoulos G, Politou M. Oral Contraceptives and HRT Risk of Thrombosis. Clin Appl Thromb Hemost. Mar 2018;24(2):217-225. doi:10.1177/1076029616683802. [13] Academy of Medicine Singapore, College of Obstetricians & Gynaecologists Singapore, Chapter of Haematologists College of Physicians Singapore. Venous thrombolism in pregnancy – Recommendation for prevention, treatment and investigation. March 2021. Truy cập: https://www.ams.edu.sg/view-pdf.aspx?file=media%5C6016_fi_257.pdf&ofile=CPS-COGS+VTE+Consensus+Statement+2021+0326.pdf. Accessed October 2022.
