感染新冠病毒与血栓形成有关，血栓可能累及静脉和动脉。因感染新冠病毒而住院的患者血栓风险最高，普通病房患者的血栓发生率约为 5%，而重症监护室 (ICU) 接受生命支持的患者血栓发生率高达 20%。无需住院的新冠病毒感染者血栓风险较低，约为 1% [1]。
虽然非常罕见，但接种腺病毒疫苗也可能导致血栓，这种情况称为疫苗诱导的血栓性血小板减少症 (VITT)。为了更好地了解新冠病毒疫苗接种和患者管理相关的关键凝血风险和注意事项，罗氏诊断亚太区近期采访了高级顾问吴恒祖博士。新加坡中央医院血液科主任。
COVID-19 治疗和疫苗接种后评估中的凝血标志物
越来越多的实验室证据表明，COVID-19 感染患者的凝血异常变化可能是严重的炎症反应的结果，而与内在的促凝血作用本身无关。重症 COVID-19 感染患者的凝血蛋白水平可能显著升高，这与严重的急性期反应相符。部分重症肺炎患者发展为病毒性脓毒症、弥散性血管内凝血 (DIC) 和多器官功能衰竭。
由于D-二聚体是血栓患者的阳性标志物，一些研究试图将D-二聚体纳入COVID-19严重程度的预测中。“D-二聚体已被纳入一些用于评估COVID-19患者发生静脉血栓栓塞风险的评分体系中，”吴医生指出。“但要确定一个临界值来判断病情是否加重，以及这会如何影响患者的治疗升级，一直有些困难。”
“一些常用的风险评估模型包括改良的D-二聚体评分和Caprini评分，”他补充道。“一些验证研究表明，这些模型在预测哪些患者属于静脉血栓栓塞低风险、中风险或高风险方面效果显著，从而有助于合理地为患者使用抗凝治疗。”
对于疫苗诱导性血栓形成（VITT）患者，检测通常显示纤维蛋白原水平低，而D-二聚体水平显著升高，远高于静脉血栓栓塞的预期水平。“我们知道VITT的潜在发病时间通常在接种疫苗后5至28天之间，”吴医生强调说。“我们也知道它会导致一些不常见的血栓形成部位，例如脑静脉窦血栓形成和脾静脉血栓形成。”
在 VITT 患者中已检测到抗血小板因子 4 (PF4) 抗体，因此，尽管患者既往未接受过肝素治疗，但 VITT 与肝素诱导的血小板减少症 (HIT) 仍存在相似之处。抗 PF4 抗体可通过 ELISA HIT 检测法检测到，但通常无法通过快速检测法检测到，因为快速检测法通常基于化学发光法和乳胶凝集试验。
COVID-19 时代凝血实验室面临的挑战
由于与血栓形成密切相关，COVID-19 无疑给患者的诊断和管理带来了诸多挑战。在疫情初期，其中一个挑战是了解 COVID-19 患者的病理生理机制或血栓形成的作用。因此，如何对高危人群进行分层以及抗凝治疗在该人群中的作用一直是一个难题。
另一项诊断挑战是血管内凝血酶原激活症 (VITT)。虽然抗 PF4 抗体检测已广泛应用于肝素诱导的血小板减少症 (HIT) 的诊断，但其在 VITT 患者中的应用和敏感性却截然不同。除了检测抗 PF4 抗体外，还开发了其他检测方法来确认是否存在激活血小板的抗体 [2]。
这一挑战促使人们利用现有资源开发其他检测方法，例如肝素诱导血小板聚集试验 (HIPAA)。作为 HIPAA 试验的改进，研究人员开发了一种血小板因子 4 诱导的血小板聚集试验，旨在更好地确定 VITT 的病因，或者更确切地说，是诊断。实验室中已采用流式细胞术检测血小板活化或抗体。这些检测方法虽然实用，但开发起来也颇具挑战性，不过它们已被证实可用于 VITT 的诊断。
新一代凝血诊断
COVID-19 诱发的凝血功能障碍是一种独特的疾病，其特征是 D-二聚体显著升高。COVID-19 与微血管和大血管血栓形成的高风险以及抗凝治疗失败率升高相关。与传统脓毒症不同，抗凝治疗在COVID-19 的治疗中发挥着关键作用，对提高生存率有积极影响。
生物标志物和各种评分系统可能有助于将患者分诊到不同的风险类别，以便进行抗凝治疗，以及诊断 COVID-19 疫苗接种后的血栓。
参考:
[1] ISTH experts explain new Blood Clotting phenomenon in hospitalized COVID-19 patients.
[2] Scully, M. et al (2021). Pathologic Antibodies to Platelet Factor 4 after ChAdOx1 nCoV-19 Vaccination. New England Journal of Medicine. 384.pp2202-2211.
