静脉血栓栓塞 (VTE) 指在静脉中形成的血凝块 [1]。VTE 的两个最常见表现是深静脉血栓 (DVT) 和肺栓塞 (PE) [1]。DVT 是指深静脉内形成血栓；当血栓脱落，经血流进入肺部并阻塞肺血管时，就会发生 PE [1]。
VTE 在男性和女性中均可发生，并且可能在其一生的不同阶段出现 [2]。但是，女性（尤其是育龄期女性）罹患 VTE 的预计终生风险高于男性 [2]。
VTE 的发生率
据估计，全球普通人群中 VTE 的年发病率约为每 1000 人中 1–2 例，折合每年约 300 万至 1000 万例 VTE [4]。然而，用于明确确定 VTE 发病率的数据仍然很少，在女性中尤为如此。
直到最近，亚洲人口中 VTE 的发生率被认为低于白种人。然而，研究表明，这可能是由于诊断不足和报告不足，从而导致亚洲低估了 VTE 的发生率[5,6]。随着人们对 VTE 在亚洲人群中重要性的认识不断提高，以及诊断水平的改善，报告的 VTE 病例数似乎有所增加 [5]。
女性发生 VTE 的危险因素
女性发生 VTE 的危险因素与一般人群相似，只是此类危险因素在其生育年龄期间会进一步增加 [1,2]。
应用于女性的激素治疗，尤其是联合口服避孕药 (COC) 和激素替代疗法 (HRT)，已被证实会影响凝血功能，与未使用者相比，可使 VTE 风险增加 2–4 倍。它们已被证明可诱导对活化蛋白 C 的获得性抗性，而活化蛋白 C 是产生天然抗凝物质蛋白 S 的必需物质。此外，COC 和 HRT 中的激素组合会升高某些凝血因子（凝血酶原、凝血因子 VII、VIII 和 X）的水平，并降低其他天然抗凝物质（如抗凝血酶）的水平 [8,9]。
激素疗法还与加重遗传性血栓倾向（一种增加血液高凝性的遗传性疾病）的影响相关 [9,11]。常见的血栓倾向类型包括：因子 V Leiden、蛋白 C 缺乏症、蛋白 S 缺乏症和抗凝血酶缺乏症 [11]。
正在接受激素治疗的女性或妊娠女性发生 VTE 的风险如下表所示。由于遗传性血栓倾向较为少见，因此不建议进行常规筛查。然而，对于严重遗传性血栓倾向（如因子 V Leiden）携带者的无症状亲属，则建议进行检测 [12]。
70–80% 的 VTE 发作在妊娠期为下肢 DVT，43–60% 的 PE 发生在产后最初 6 周内 [8]。
增加女性 VTE 风险的其他因素还包括：大手术后恢复期活动不足；严重且未经治疗的静脉曲张；癌症及其治疗；心脏病和中风；VTE 家族史；肥胖；吸烟及饮酒。
评估亚洲人群的 VTE 风险
普及低风险 COC 的以及减少 HRT 处方，在一定程度上有助于降低 VTE 高危女性的发病风险。然而，由于其他风险因素与妊娠固有风险之间存在潜在的复杂相互作用，因此有必要为亚太地区制定全面且本土化的指南。
例如，新加坡的指南在英国皇家妇产科医师学会指南的基础上作出调整，以反映亚洲人群中更高比例的高危血栓倾向；同时，将年龄 > 35 岁纳入产后 VTE 的危险因素之一，增加了对 VTE 高危患者硬膜外麻醉/给药的相关指导，并对治疗方案作出修订，以更好地适应当地人群。
如何诊断 VTE？
VTE (DVT) 主要通过病史和体格检查诊断，但实验室检查也起一定作用。主要诊断方式如下：
- 临床评估 – 通常采用 Wells 评分系统，一种基于临床特征的检测前概率评分系统[ 6]
- D-二聚体检测 – D-二聚体是一种纤维蛋白相关降解产物，通常在 VTE 存在时升高。然而，在感染、恶性肿瘤、妊娠、手术、创伤和卒中时，D-二聚体也会升高。因此，D-二聚体检测的价值在于：当与 Wells 评分系统联合应用时，可用于排除 VTE 的存在 [6]
- 超声 – 用于识别 DVT [1]
- 计算机断层扫描 – 识别腿部血栓 (DVT) 和肺部血栓 (PE) [1]
女性 VTE 风险评估工具
有多种问卷形式的工具，可用于评估女性发生 VTE 的风险。这些评估工具所涵盖的问题包括：
女性 VTE 的预防
非妊娠女性的 VTE 预防（血栓预防）与男性患者的治疗方案类似。根据出血风险，对接受高危手术的患者给予抗凝预防治疗 [6]。
对于孕妇，预防的首选抗凝剂是 LMWH。预防治疗的时机将取决于风险评估评分。高危人群在确认妊娠后即开始抗凝预防治疗，而低危人群则从妊娠 28 周（妊娠第三孕期/孕晚期）开始 [13]。妊娠期需要进行预防治疗的妇女，在分娩后还需继续抗凝预防治疗，至少 6 周。
女性 VTE 的治疗
除妊娠期外，女性 VTE 的治疗与男性相似。主要治疗方式是使用抗凝剂，例如肝素、低分子量肝素 (LMWH)、维生素 K 拮抗剂和直接口服抗凝剂 (DOAC)。其中，LMWH 和 DOAC 的出血风险较低。
对于妊娠期的 VTE，LMWH 是首选抗凝剂。抗凝药物以治疗剂量在整个妊娠期及产后 6 周内持续应用，至少持续 3 个月。在治疗期间，应在减少剂量或停止治疗前重复 VTE 风险评分 [13]。
参考文献：
[1] National Heart, Lung, and Blood Institute.What is venous thromboembolism.Available at: https://www.nhlbi.nih.gov/health/venous-thromboembolism.Accessed October 2022.
[2] Arnesen CAL, Veres K, Horváth-Puhó E, Hansen JB, Sørensen HT, Brækkan SK.Estimated lifetime risk of venous thromboembolism in men and women in a Danish nationwide cohort: impact of competing risk of death.Eur J Epidemiol.Feb 2022;37(2):195-203. doi:10.1007/s10654-021-00813-w.
[3] Scheres LJJ, Lijfering WM, Cannegieter SC.Current and future burden of venous thrombosis: Not simply predictable.Res Pract Thromb Haemost.Apr 2018;2(2):199-208. doi:10.1002/rth2.12101.
[4]World Thrombosis Day.Open your eyes to venous thromboembolism (VTE).Available at: https://www.worldthrombosisday.org/issue/vte/#:~:text=Every%20year%2C%20there %20are%20approximately%2010%20million%20cases%20of%20VTE%20worldwide.Accessed October 2022.
[5] Lee LH, Gallus A, Jindal R, Wang C, Wu CC.Incidence of Venous Thromboembolism in Asian Populations: A Systematic Review.Thromb Haemost.Dec 2017;117(12):2243-2260. doi:10.1160/th17-02-0134.
[6] Wang KL, Yap ES, Goto S, Zhang S, Siu CW, Chiang CE.The diagnosis and treatment of venous thromboembolism in asian patients.Thromb J.2018;16:4.doi:10.1186/s12959-017-0155-z.
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[8] de Oliveira A, Paschôa AF, Marques MA. Venous thromboembolism in women: new challenges for an old disease.J Vasc Bras.Jul 6 2020;19:e20190148. doi:10.1590/1677-5449.190148.
[9] Jacobsen AF, Sandset PM.Venous thromboembolism associated with pregnancy and hormonal therapy.Best Pract Res Clin Haematol.Sep 2012;25(3):319-32. doi:10.1016/j.beha.2012.07.006.
[10] Sennström M, Rova K, Hellgren M, et al. Thromboembolism and in vitro fertilization – a systematic review.Acta Obstet Gynecol Scand.Sep 2017;96(9):1045-1052. doi:10.1111/aogs.13147.
[11] National Health Services (United Kingdom).Thrombophilia.Available at: https://www.nhs.uk/conditions/thrombophilia/.Accessed October 2022.
[12] Gialeraki A, Valsami S, Pittaras T, Panayiotakopoulos G, Politou M.Oral Contraceptives and HRT Risk of Thrombosis.Clin Appl Thromb Hemost.Mar 2018;24(2):217-225. doi:10.1177/1076029616683802.
[13] Academy of Medicine Singapore, College of Obstetricians & Gynaecologists Singapore, Chapter of Haematologists College of Physicians Singapore.Venous thrombolism in pregnancy – Recommendation for prevention, treatment and investigation.March 2021. Available at: https://www.ams.edu.sg/view-pdf.aspx?file=media%5C6016_fi_257.pdf&ofile=CPS-COGS+VTE+Consensus+Statement+2021+0326.pdf.Accessed October 2022.
