Недавно в Сеуле (Южная Корея) состоялась проводимая два раза в год конференция Исследовательской организации Азии и Океании по вопросам генитальной инфекции и неоплазии (AOGIN) на тему «Помощь женщинам: совместная борьба с раком шейки матки». Несмотря на наличие многих инструментов для профилактики, скрининга и лечения рака шейки матки, конференция началась с громкого заявления действующего президента AOGIN, профессора Кима Ёнтхака (Young Tak Kim): «Каждые две минуты от рака шейки матки умирает одна женщина».
Профессор Ким призвал все заинтересованные стороны, присутствовавшие на конференции, объединить усилия и подойти к ликвидации рака шейки матки многосторонне. Он также отметил, что совместными усилиями научного сообщества, международных обществ и правительственных органов мы можем победить рак шейки матки.
Команда Lab Insights посетила конференцию, чтобы получить информацию о прогрессе в ликвидации рака шейки матки из первых рук. Ниже приведено несколько основных тезисов.
Важность использования клинически валидированных анализов
После внедрения коммерчески доступных тестов на вирус папилломы человека (ВПЧ) около 20 лет назад на рынке появились сотни разных анализов. По словам профессора Марио Поляка (Mario Poljak) из Университета Любляны, этот широкий спектр анализов с разнообразными характеристиками направлен на удовлетворение различных потребностей пациентов с ВПЧ.
В результате цели, поставленной Всемирной организацией здравоохранения (скрининг 70 % женщин), расчетный спрос составил 1,4–1,5 млрд тестов. Таким образом, рынок скрининга рака шейки матки существенно расширился. Тем не менее при таком количестве доступных анализов профессор Поляк сравнивает ситуацию с «Диким Западом» и выделяет проблему низкого качества и регулирования многих из них. Он подчеркивает неотложную потребность в улучшениях: «Усовершенствования необходимы как можно скорее».
В последней публикации 2023 года на тему глобального реестра коммерческих молекулярных тестов на папилломавирусы человека (ВПЧ) профессор Поляк сосредоточил внимание на использовании анализов в изначально разработанном виде [1]. Отклонение от методики может и приведет к катастрофическим последствиям.
Профессор Марк Арбин (Marc Arbyn) поддержал это мнение и заявил, что лаборатории должны использовать только клинически валидированные анализы. Он также поделился работой, которую его команда проводила для валидации анализов в соответствии с отраслевыми стандартами Meijer. По мере внедрения инноваций в анализы на ВПЧ исследователи также оценивают тесты на основе мРНК и валидируют еще больше тестов в качестве сопоставимых.
Нужный тест в нужное время
На конференции обсуждали различные методы скрининга, используемые на разных этапах. Начали с первичного скрининга: Австралия, пионер в ликвидации рака шейки матки, в сентябре 2024 года запустит национальную кампанию по продвижению самостоятельного сбора образцов [2]. Кампания проводится в соответствии с рекомендациями ВОЗ по индивидуальному первичному скринингу ВПЧ и альтернативным моделям оказания услуг. Д-р Карен Канфелл (Karen Canfell), директор центра Daffodil, предоставила доказательства, что этот метод скрининга получил широкое распространение в группах, обычно в сельской местности, которые ранее не проходили скрининг или проходили его редко [3].
Хотя внедрение валидированных и регулируемых тестов крайне важно для обеспечения точных результатов, в равной степени важным для эффективного охвата различных групп населения остается выбор нужного метода скрининга в нужное время. С помощью этого смешанного механизма оказания система здравоохранения Австралии делает существенные шаги к своей цели стать первой страной, в которой будет покончено с раком шейки матки.
Хотя профессионалы в этой области понимают, что положительный результат теста на ВПЧ необязательно означает рак, это различие не всегда очевидно для обычного пациента. По словам профессора Лин Вуин (Woo Ying Ling) из Университета Малайи, практикующего врача, женщины с положительным результатом на ВПЧ часто испытывают тревогу. Именно поэтому она подчеркивает важность оценивать необходимость скрининга на типы ВПЧ низкого риска или дополнительные генотипы помимо 14 типов ВПЧ высокого риска, наиболее тесно связанных с раком шейки матки. Назначение неподходящих анализов может снизить специфичность, повысить тревожность пациента и привести к ненужным вмешательствам. Профессор выступает за подход к медицинской сортировке, основанный на оценке рисков, поскольку он более эффективен с клинической точки зрения и обеспечивает благополучие пациентов.
Один из эффективных способов сортировки ВПЧ-положительных пациентов и стратификации их риска заключается в использовании двойного окрашивания биомаркера p16/ki67. Профессор Тай Сунькуйэ (Tay Sun Kuie) из Сингапурской больницы общего профиля (SGH) выступает именно за этот метод сортировки пациентов. Он поделился результатами исследования 245 образцов, проведенного в SGH, в ходе которого оценивали эффективность этих биомаркеров. Его команда четко подтвердила преимущества двойного окрашивания при сортировке ВПЧ-положительных пациентов (не ВПЧ16/18). Этот метод сортировки также поможет SGD сэкономить 231 доллар США на каждом скрининге, поскольку на основании результатов выполняют меньше вмешательств, необходимых для лечения пациентов. Благодаря такой экономии этот инструмент медицинской помощи может заинтересовать государственные медицинские учреждения.
Несколько спикеров также рассказали о продолжающихся исследованиях других методов диагностики, в том числе о метилировании специфичных онкосвязанных генов, таких как PAX1 и JAM3, которые обладали высокой специфичностью при скрининге и медицинской сортировке. Однако на обсуждаемые альтернативные методы сортировки уходит больше времени, они не всегда доступны, и необходимы дальнейшие исследования эффективности в разных группах населения и клинических условиях.
Улучшение коммуникации при раке шейки матки
Д-р Тран Хуонг (Tran Huong), директор Регионального бюро ВОЗ стран Западной части Тихого океана, пояснила, что, несмотря на существенные различия в численности населения, социально-экономическом статусе и географическом распределении, в Азиатско-Тихоокеанском регионе эффективному скринингу рака шейки матки по-прежнему препятствуют предрассудки, как явные, так и скрытые. Даже при самых точных и своевременных анализах осуждение со стороны общества продолжает препятствовать прогрессу.
«Крайне важно научить женщин брать здоровье в свои руки», — считает д-р Хуонг. Медицинским работникам следует доносить информацию о заболевании таким образом, чтобы развеять страх и побороть заблуждения. Д-р Хуонг выделяет эти и другие подходы в рамках Стратегии комплексной профилактики и контроля рака шейки матки в Западно-Тихоокеанском регионе на 2023–2030 гг. [4].
Предрассудки не знают географических границ. Доктор Патти Гравитт (Patti Gravitt) из Национального института рака (США) поделилась результатами исследования, проведенного группой Proyecto Precancer Study Group, которая изучила существующую стигматизацию ВПЧ и рака шейки матки [5]. В исследовании выявили 3 основных предрассудка:
- ВПЧ-положительные женщины отличаются половой распущенностью;
- в ВПЧ-инфекциях у женщин виноваты мужчины;
- заразиться ВПЧ стыдно, и этот факт необходимо скрывать.
«Мы должны изменить мнение о ВПЧ, сделать ее обычной и несущественной инфекцией, — говорит доктор Гравитт, — никто не виноват». Борьба с предрассудками крайне важна, и медицинские работники должны уметь бороться с предубеждениями и стать надежными партнерами сообщества, эффективно передающими научные данные.
Меморандум AOGIN
Благодаря богатому обмену опытом и передовыми практиками AOGIN разработала меморандум о скрининге рака шейки матки, который был опубликован в конце конференции:
- регионы AOGIN должны перейти к исследованию на ВПЧ как к основному методу скрининга;
- следует использовать только клинически валидированные анализы на ВПЧ;
- исследование на ВПЧ необходимо проводить как минимум дважды в возрасте 30–50 лет. При доступности ресурсов страны могут установить минимальный возраст 25 лет и проводить тестирование каждые 5 лет до 65 лет;
- регионам AOGIN следует рассмотреть возможность внедрения самостоятельного сбора проб на ВПЧ для повышения частоты прохождения скрининга. Необходимо тщательно рассмотреть вопрос о последующем наблюдении за пациентами с положительными результатами после самостоятельного сбора проб;
- в переходный период до внедрения исследования на ВПЧ в качестве метода скрининга можно выполнять цитологическое исследование или визуальную оценку шейки матки после обработки уксусной кислотой;
- AOGIN поддерживает мероприятия по обеспечению равноправного прохождения скрининга рака шейки матки;
- страны AOGIN должны использовать клинические алгоритмы ВОЗ для сортировки ВПЧ-положительных пациентов.
Дополнительный материал
Wei, F. et al. (2024) ‘Causal attribution of human papillomavirus genotypes to invasive cervical cancer worldwide: A systematic analysis of the global literature’, The Lancet, 404(10451), pp. 435–444. doi:10.1016/s0140-6736(24)01097-3.
Список литературы
[1] Poljak, M. et al. (2024) ‘2023 Global Inventory of Commercial Molecular Tests for human papillomaviruses (HPV)’, Journal of Clinical Virology, 172, p. 105671. doi:10.1016/j.jcv.2024.105671.
[2] Australian Centre for the Prevention of Cervical Cancer, 2023. Self-collection campaign.
[3] National Cervical Screening Program, 2023. Self-collection for cervical screening at an all-time high.
[4] Всемирная организация здравоохранения, 2023 г. Семьдесят четвертое заседание Комитета Западно-Тихоокеанского региона. Манила, Филиппины, 16–20 октября 2023 г.: доклад регионального директора.
[5] Morse, R.M. et al. (2023) ‘“Easy women get it”: Pre-existing stigma associated with HPV and cervical cancer in a low-resource setting prior to implementation of an HPV screen-and-treat program’, BMC Public Health, 23(1). doi:10.1186/s12889-023-17324-w.
