От видения к реализации: как Белуджистан выполняет программу ликвидации ВГС в Пакистане

Пакистан входит в число стран с наибольшей заболеваемостью вирусным гепатитом C (ВГС) в мире. По оценкам, общенациональный показатель распространенности инфекции составляет 4,3%, и по всей стране живут более 10 миллионов человек с ВГС. Однако заболеваемость распределяется неравномерно. Основной удар приходится по Пенджабу и Синду, где показатели распространенности составляют 6,7% и 6,9% соответственно, в то время как в Белуджистане и Хайбер-Пахтунхва они значительно ниже. Распространенность антител к вирусу гепатита С колеблется между 1,5 % и 1,1 %, а распространенность HBsAg — между 4,3 % и 1,3 % соответственно. И все же эти цифры, даже если они и меньше, не являются незначительными. Только в Белуджистане от 70 000 до 80 000 человек живут с вирусом, как отметил д-р Шоаиб Азиз Курд, нынешний координатор проекта программы премьер-министра по ликвидации ВГС в Белуджистане. Признавая неотложный характер этой проблемы, правительство Пакистана вновь подтвердило свою приверженность осуществлению национальной программы ликвидации ВГС в соответствии с поставленной Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) задачей по ликвидации ВГС к 2030 году.

Уроки из международного опыта: пример Египта

Усилия Пакистана согласуются с глобальными кампаниями по ликвидации ВГС, привлекая особое вдохновение из Египта, страны, которая успешно реализовала крупномасштабную стратегию тестирования и лечения. В 2018 г. Египет выступил с крупнейшей в мире национальной инициативой по скринингу на ВГС, продемонстрировав, что такой подход осуществим и эффективен в условиях высокого бремени. Кампания была направлена на проведение скрининга всех лиц старше 18 лет в течение одного года путем развертывания 5800-8000 мобильных групп по скринингу в городских и сельских районах. Ключевые особенности египетской программы включают:

• • • Немедленное направление серопозитивных лиц в лечебные центры для подтверждающего тестирования и оценки фиброза.
    • Использование цифровых инструментов, позволяющих пациентам регистрироваться с помощью мобильных телефонов и получать результаты и напоминания о лечении.
    • Координация усилий посредством централизованной базы данных, обеспечивающей связь между лечебными центрами, улучшение приема пациентов и наблюдения за их состоянием.

  В первые семь месяцев обследование прошли почти 50 миллионов человек, 2,2 миллиона человек были направлены на дальнейшее лечение. Эта программа широко рассматривается в качестве ориентира для национальных стратегий ликвидации ВГС и предоставляет ценную оперативную аналитическую информацию для стран со схожими эпидемиологическими и экономическими характеристиками.

Национальные ответные меры и активизация усилий

Это не первая попытка Пакистана бороться с вирусом гепатита С. Программа контроля над провинцией Белуджистан, начатая в 2007 году, была одной из первых программ, осуществляемых под руководством провинции. Несмотря на то, что эти ранние усилия помогли повысить осведомленность и разработать протоколы лечения, они столкнулись с проблемами, связанными с масштабом, координацией и постоянным охватом диагностикой. Затем произошла федеральная перезагрузка. В 2019 г. в рамках Инициативы премьер-министра по ликвидации ВГС был внедрен более комплексный подход. Несмотря на отсрочку из-за пандемии COVID-19, программа была возобновлена в 2024 г. с усилением координации на федеральном уровне и на уровне провинций. Ключевые особенности этой обновленной работы включают:

• • • Федеральное обязательство обследовать 69 миллионов человек и лечить 9,8 миллиона к 2030 году.
    • Распределение финансовых обязанностей между федеральными и провинциальными органами власти.
    • Применение противовирусных препаратов прямого действия (ПППД) местного производства
    • Стратегия интеграции скрининга со службами первичной медико-санитарной помощи и расширения инфраструктуры диагностической лаборатории для эффективной обработки больших объемов образцов
    • «Активный и пассивный массовый скрининг, включая обход «от двери до двери»
    • Централизованная электронная медицинская карта (EMR) для комплексного отслеживания состояния пациентов

Впечатление о Белуджистане

В то время как Программа борьбы с гепатитом 2007 года была сосредоточена на диагностике, лечении и профилактике, недавно начатая премьер-министром Программа ликвидации гепатита будет функционировать как независимая инициатива с основным упором на скрининг, за которым последует диагностика и лечение. На первом этапе программа охватит 18 районов Белуджистана, охватив 5 миллионов человек в течение трех лет. Исходя из оценки распространенности в 2,4 процента приблизительно 70 000 – 75 000 человек, как ожидается, потребуют лечения. Одной из ключевых фигур, помогающих соединить прошлые и нынешние усилия в Белуджистане, является доктор Курд. Карьера д-ра Курда свидетельствует о глубокой приверженности пакистанским системам общественного здравоохранения. Хотя первоначально он учился на стоматолога, после получения степени магистра в области управления первичной медицинской помощью он перешел в отделение общественного здравоохранения. Его ранние функции включали должность сотрудника по мониторингу и оценке программы борьбы с туберкулезом (ТБ), а затем руководителя проекта программы Глобального фонда по борьбе с малярией. Этот опыт дал ему системную перспективу по элиминации болезни — тесное сотрудничество с международными донорами, координация операций на нескольких участках, а также управление эпиднадзором за болезнями и последующими мероприятиями. В 2020 г. д-р Курд стал координатором провинции по борьбе с ВГС в Белуджистане в рамках старой программы. Это дало ему возможность воочию убедиться в трудностях, связанных с ограниченным отслеживанием, препятствиями для доступа в сельские районы и фрагментированной диагностикой. Его руководство на этой должности сделало его естественным выбором, чтобы возглавить в Белуджистане развертывание новой инициативы премьер-министра по борьбе с вирусом гепатита С. В своей нынешней должности д-р Курд помогает определять стратегические и оперативные контуры программы.

Расширение доступа: создание более продуманной и масштабируемой сети тестирования на ВГС

Программа премьер-министра по ликвидации ВГС направлена на масштабирование как пассивных, так и активных методов скрининга с особым упором на охват недостаточно обслуживаемых групп населения. Как объясняет доктор Курд, «мы хотим выйти за рамки пассивного скрининга, а также использовать активный скрининг, при котором пациенты обходятся по домам». В Белуджистане программа будет ориентирована на лиц в возрасте 12 лет и старше с использованием двухэтапного диагностического подхода:

• • • Первоначальный скрининг будет проводиться с использованием наборов для экспресс-диагностики (ДЭТ).
    • Затем лица с реактивными результатами ДЭТ пройдут подтверждающее ПЦР-тестирование.

  Для обеспечения такого масштабного рабочего процесса образцы крови будут собираться на местах — либо в центрах скрининга, либо во время поездок на места — и транспортироваться в окружные штабы для центрифугирования. Оттуда пробы будут направлены в штаб-квартиру провинции для подтверждения ПЦР.

Обеспечение качества с помощью преквалифицированных ВОЗ средств диагностики

Диагностическая основа программы построена на предварительной квалификации ВОЗ (PQ) в области диагностики in vitro (IVD), глобальном стандарте, обеспечивающем соответствие тестов строгим критериям безопасности, эффективности и качества. Для таких стран, как Пакистан, использование преквалифицированных ВОЗ тестов особенно важно для обеспечения:

• • • точного обнаружения антител к ВГС;
    • надежного подтверждающего тестирования;
    • доверия к процессу диагностики в различных медицинских учреждениях;

интеграции с лечением и цифровым мониторингом.

Пациенты с положительным результатом ПЦР будут направлены на лечение в специальные диспансеры в каждом округе. Ведение таких медицинских карт будет осуществляться с помощью системы EMR, что позволит улучшить отслеживание результатов лечения пациентов и усилить координацию между провинциальными и федеральными органами здравоохранения.

Устранение препятствий: потенциальные проблемы и стратегии смягчения последствий

Несмотря на то, что основа для пилотного проекта по ликвидации ВГС в Белуджистане уже создана, остается ряд оперативных проблем. Д-р Курд рассказывает как о ожидаемых препятствиях, так и о ранних стратегиях, которые принимаются для их устранения. «Финансирование всегда было проблемой во всем мире, и федеральному и провинциальному правительствам потребовалось почти два года, чтобы мобилизовать необходимые ресурсы. К счастью, в Белуджистане у нас есть финансирование. Федеральное правительство намерено выделить в этом году около 70 миллиардов рупий», — говорит он. Тем не менее международное финансирование будет иметь большое значение для ускорения усилий и своевременного достижения поставленных целей.

Экологические и логистические ограничения

С самого начала были отмечены два основных препятствия на пути осуществления:

1. 1. В экстремальных погодных условиях, когда летняя температура часто превышает 45-50°C, полевые бригады сталкиваются со значительной физической нагрузкой во время работы на открытом воздухе.
   2. Обеспечение надежного потока образцов крови из общественных мест в районные лаборатории и далее в провинциальную референс-лабораторию вызывает проблемы с логистикой и контролем качества, особенно в отдаленных районах.

Альтернативный транспорт и использование инфраструктуры

Для устранения пробелов в транспортировке в качестве альтернативы традиционным пробиркам для сбора крови можно использовать карты разделения плазмы (PSC). Они обеспечивают более высокую стабильность при обработке образцов и могут быть особенно полезны в тех областях, где трудно поддерживать логистику холодовой цепи. «В Белуджистане курьерские услуги не всегда доступны», – отмечает д-р Курд. «Мы выясняем, может ли поставщик ПЦР нести ответственность за транспортировку. В качестве альтернативы можно было бы адаптировать местные транспортные сети, например используемые в рамках программы борьбы с туберкулезом, к условиям перемещения проб внутри районов». Он также подчеркнул важность интеграции с существующей инфраструктурой программ, поддерживаемых Глобальным фондом, особенно в учреждениях, где уже ведется работа с вирусами иммунодефицита человека (ВИЧ), туберкулезом и малярией. В этих пунктах были подготовлены сотрудники и подготовлены существующие системы транспортировки образцов, которые представляют собой готовую платформу для расширения.

Интеграция данных и контрольное наблюдение за пациентами

Частой проблемой в рамках прежних провинциальных программ была невозможность отследить пациентов после скрининга или лечения. Для решения этой проблемы новая программа будет использовать централизованную систему EMR для регистрации:

• • • История болезни пациента
    • Диагностические результаты
    • Основные этапы лечения
    • Напоминания о последующих действиях

  «EMR будет служить объединяющей системой для объединения данных из различных скрининговых и лабораторных точек», — поясняет д-р Курд. «Мы также регистрируем данные пациентов о ранее поставленном диагнозе или проведенном лечении, которые они сами сообщили, чтобы избежать дублирования и улучшить отслеживание результатов». Чтобы свести к минимуму потери для последующего наблюдения, программа обеспечит начальный двухмесячный запас препаратов для лечения, побуждая пациентов возвращаться на третий месяц. Для тех, кто не вернется по графику, будут проводиться визиты на дому в целях поощрения продолжения ухода.

Взаимодействие с частным сектором: перспективы

Роль частного сектора в ликвидации ВГС остается областью текущего развития. В то время как государственно-частные партнерства были реализованы в других программах по инфекционным заболеваниям, таким как малярия и туберкулез, аналогичное сотрудничество по ВГС в Белуджистане все еще находится на стадии обсуждения. «Некоторые частные партнеры выразили заинтересованность, особенно в предоставлении инфраструктуры и кадровой поддержки, но официальные партнерства лабораторий еще не установлены», — говорит д-р Курд. Растет интерес к привлечению частных лабораторий, которые могли бы помочь расширить диагностический потенциал, сократить время выполнения и расширить охват программы в городских районах. В настоящее время Министерство здравоохранения изучает возможности приведения потенциала частного сектора в соответствие с целями общественного здравоохранения в рамках общей системы управления.

Запуск пилотного проекта: первое полевое испытание в Белуджистане

Пилотная программа в Белуджистане началась в июле 2025 года, что стало первым практическим осуществлением в провинции программы премьер-министра по ликвидации ВГС. Для проверки и уточнения оперативной модели были выбраны два района, один относительно обеспеченный ресурсами, а другой более удаленный. По словам д-ра Курда, в каждом исследовательском центре будет проведен скрининг 4000 человек с общей целью довести его до 8000 человек всего за шесть дней. Данный график составлен на основе предыдущего опыта проведения кампаний в области общественного здравоохранения в регионе и предназначен для моделирования темпов и масштабируемости массового скрининга при развертывании полной программы.

Планирование воздействия: сроки, поэтапность и цели программы

Национальная программа ликвидации ВГС рассчитана на шесть лет и направлена на достижение целевых показателей ВОЗ по ликвидации к 2030 году. Хотя предполагается, что массовый скрининг завершится в течение первого года, тестирование и внедрение методов ПЦР будет происходить в более длительный период ввиду поэтапного распределения бюджетных средств. Д-р Курд пояснил, что федеральное правительство будет поставлять комплекты для ДЭТ, часть комплектов для ПЦР и часть лечения, в то время как провинциальные правительства будут финансировать и закупать оставшиеся ресурсы для ПЦР и лечения, а также управлять операционными расходами. В настоящее время процесс закупок продолжается. После завершения этой работы провинциальные мероприятия будут проводиться одновременно по всей стране.

Поэтапное ПЦР-тестирование: практическая необходимость, стратегический риск

Одним из важнейших обсуждаемых вопросов является стадирование ПЦР-тестирования. Согласно нынешним планам, во время скрининговых кампаний первого года будет проводиться только первоначальный скрининг с использованием ДЭТ, а подтверждающее тестирование методом ПЦР может быть проведено в течение следующих двух-трех лет в зависимости от графиков выпуска бюджета. Хотя такой подход позволяет программе быстро начать действия, он сопряжен с потенциальными рисками. Задержки в проведении ПЦР-тестов могут приводить к следующим последствиям:

• • • Утрата возможности последующего наблюдения за пациентом, особенно в отдаленных и мобильных популяциях.
    • Задержка с началом лечения, подрывающая доверие общества и эффективность программ.

  Д-р Курд признал эти опасения, добавив, что окончательный протокол все еще изучается, чтобы обеспечить выполнимость без ущерба для результатов лечения пациентов.

От метрик к контрольным точкам

В конечном счете успех будет измеряться не только числом людей, прошедших скрининг или лечение, но и снижением уровня вирусемии, что является показателем реального прогресса на пути к ликвидации. «Конечная точка ясна», — говорит доктор Курд. «Мы работаем над критериями, определенными ВОЗ для объявления страны свободной от гепатита. Снижение уровня вирусемии — шаг в этом направлении, но нашей целью является полная ликвидация к 2030 году». С пилотными проектами в Белуджистане, направленными на информационное обеспечение национального масштаба, Пакистан сейчас находится в переломном моменте. Была заложена основа: обеспечено местное финансирование, упорядочена диагностика, мобилизованы оперативные группы. Что ждет нас впереди, так это последовательное выполнение проектов, вовлечение пациентов и приверженность долгосрочному мониторингу.

  Чтобы узнать больше о растущем бремени ВГС в Пакистане и Азиатско-Тихоокеанском регионе, ознакомьтесь с другими тематическими исследованиями на Lab Insights: Национальная программа

• • Пакистана по ликвидации ВГС: выводы д-ра ХумыКуреши
  • Скриниг ВГС в Египте: ключевые элементы успешной национальной программы скрининга
  • Ликвидация ВГС в Пакистане: выводы д-ра Зайгама Аббаса
  • Ликвидация ВГС в Северном Пакистане: проф. Амир Хан о лечении пациентов в провинции КФК и афганских приграничных районах
  • Борьба с ВГС в Пенджабе: местные эксперты делятся стратегиями успеха
  • Ликвидация ВГС в провинции Синд: выводы проф. Мухаммада Садика Мемона и д-ра Зайгама Аббаса