Эта статья входит в цикл об элиминации гепатита C (ВГC) в Пакистане и других странах с высоким уровнем риска по всему миру. Следующие статьи этого цикла будут посвящены пакистанским провинциям Синд и Пенджаб. Полный список приведен в конце статьи.
Вирус гепатита С (ВГC) представляет серьезную угрозу общественному здравоохранению в Пакистане. В стране один из самых высоких показателей инфицирования ВГC в мире, и ежегодно регистрируют около 24 000 смертей, связанных с ВГC. Несмотря на то, что внимание органов здравоохранения Пакистана переключилось на пандемию коронавирусной инфекции COVID-19, от заболеваний, связанных с ВГC, таких как декомпенсированный цирроз и гепатоцеллюлярная карцинома, в среднем ежедневно умирает больше людей, чем от вируса SARS-CoV-2.
Чтобы лучше понять стратегии, позволяющие взять эту проблему под контроль, команда Lab Insights побеседовала с заведующим отделением гастроэнтерологии в Университетской больнице им. доктора Зияуддина в районе Клифтон г. Карачи, Пакистан, д-ром Зайгамом Аббасом (Zaigham Abbas). Д-р Аббас также занимает пост президента Пакистанского сообщества по изучению болезней печени (PSSLD) и играет активную роль в работе Пакистана по элиминации ВГC.
Причины высокой распространенности ВГC в Пакистане
Из всех причин высокой распространенности ВГC в Пакистане главная заключается в недостаточном скрининге. «У нас нет возможности выявить миллионы людей, выступающих источником инфекции, — говорит д-р Аббас. — Несмотря на все информационные кампании, эта проблема сохраняется».
Болезнь остается невыявленной и продолжает распространяться среди населения. Часто происходит внутрибольничная передача. «В отдаленных районах и небольших городах нет нужных средств для стерилизации, — отмечает д-р Аббас. — Там по-прежнему существуют традиционная медицина и знахарство, и скрининг образцов крови не проводят надлежащим образом».
Одна из главных проблем — устойчивое убеждение в том, что внутривенные (в/в) инъекции эффективнее других лекарственных средств. «Согласно оценкам на одного человека приходится около 8–14 в/в инъекций в год. Более 90 % из них вообще не нужны», — сообщает д-р Аббас. Кроме того, в большинстве случаев эти инъекции выполняют без соблюдения мер безопасности, например ранее использованными шприцами и без смены средств индивидуальной защиты между пациентами.
К другим ситуациям, когда проблема заключается в отсутствии надлежащей стерилизации, относится нанесение татуировок, пирсинг ушной раковины и обслуживание у «странствующих парикмахеров», которые используют один и тот же бритвенный станок для разных людей.
Нагрузка ВГC в Пакистане
Особенности скрининга на ВГC в Пакистане Чтобы попытаться выявить «недостающие миллионы» и остановить волну инфекции, вызванной ВГC, за последние несколько десятилетий национальное правительство и провинциальные органы власти запустили несколько программ скрининга на ВГC. Однако большинство из них в конечном итоге были исключены из списка приоритетных по разным причинам, и на сегодня общенациональной программы скрининга не существует.
Например, в 2005 году в результате реализации провинциальных программ борьбы с гепатитом были созданы многочисленные дозорные пункты, располагающие диагностическими и лечебными возможностями, однако позднее финансовые средства, предназначенные для этих программ, были перенаправлены на нужды первичной медицинской помощи. Затем в 2019 году национальное правительство объявило о введении общенациональной политики по расширению профилактики, исследований и лечения ВГC, но это не удалось сделать из-за коронавирусной инфекции COVID-19.
«Я надеюсь, что, когда все наладится, мы сможем снова приступить к осуществлению каких-то реальных программ. Однако я не верю, что мы сможем достичь всех целей, поставленных ВОЗ, к 2030 году, то есть поставить диагноз 90 % пациентов, предоставить лечение 80 % пациентов и снизить смертность на 65 %», — говорит д-р Аббас.
Сейчас скрининг на ВГC в основном проводят в гастроэнтерологических клиниках во время визитов пациентов, в банках крови для доноров и в ходе профессиональных медосмотров. Неправительственные организации также проводят различные кампании по «микроэлиминации», некоторые из которых предусматривают проведение исследований по месту оказания медицинской помощи в районах с высокой распространенностью заболевания.
Местные протоколы скрининга
Первичный скрининг подкатегории пациентов с доступом к таким услугам обычно проводят по месту оказания медицинской помощи с использованием устройств для иммунохроматографического (ИХ) экспресс-анализа. ПЦР обычно используют для подтверждающего исследования на ВГC, поскольку такая услуга широко доступна даже в сельской местности (хотя есть возможности для улучшения с точки зрения качества тестов и технического обслуживания оборудования).
Протоколы оказания первичной медицинской помощи могут также предусматривать проведение дополнительных исследований. К ним относятся функциональные пробы печени, ультразвуковое исследование, развернутый клинический анализ крови и исследование на антитела к вирусу гепатита B. Результаты всех этих исследований могут повлиять на принятие терапевтических решений. Степень фиброза у пациента обычно определяют с помощью шкал FIB-4 или APRI. Повторный скрининг не проводят (за исключением регулярных доноров крови), хотя в литературе эта мера предлагается как экономически эффективная [3].
В целях наращения местного потенциала PSSLD приступило к осуществлению программы «Информирование по вопросам гепатита». Она состоит из 4–5 еженедельных курсов продолжительностью по 2 часа каждый и направлена на обучение врачей первичного звена методам скрининга, выявления факторов риска, лечения и профилактики инфекции, вызванной ВГC. «Мы учим и лечить, а не только проводить скрининг, поэтому медицинские специалисты знают, что делать, если у пациента положительный результат ИХ анализа на ВГC, и какие еще исследования нужно провести», — объясняет д-р Аббас.
Основные выводы из опыта Пакистана
Опираясь на свой опыт работы в Пакистане и других странах Азии, д-р Аббас предлагает четыре рекомендации другим странам со схожими социально-экономическими характеристиками, желающим внедрить программы скрининга и элиминации ВГC.
- Государственное финансирование критически важно. «Продолжайте оказывать давление на правительство, чтобы политики осознали серьезность ситуации, и не отчаивайтесь, если сразу не получите нужный ответ».
- Разработайте надежные модели для анализа экономической эффективности. «Если можете, проводите скрининг и направляйте пациентов на лечение и профилактические мероприятия; это экономически эффективно и в долгосрочной перспективе позволит снизить общие затраты на здравоохранение».
- Улучшайте подготовку кадров. «Общества прилагают усилия, чтобы обучить терапевтов и врачей первичного звена методам надлежащей диагностики и лечения пациентов. Нужно также сосредоточить усилия на том, чтобы обучить персонал лабораторий работе с оборудованием».
- Подумайте над тем, чтобы реализовать стратегии «микроэлиминации». «Определите очаги высокой распространенности и оцените их на наличие факторов, приводящих к высокой распространенности гепатита. В некоторых случаях цель этих программ заключается в лечении и предоставлении лекарственных препаратов пациентам, у которых нет к ним доступа».
Чтобы узнать больше о растущей нагрузке ВГC в Пакистане и Азиатско-Тихоокеанском регионе, ознакомьтесь с другими статьями на платформе Lab Insights:
- «Скрининг на вирус гепатита C в Египте: ключевые элементы успешной национальной программы скрининга»
- «Элиминация ВГC в Северном Пакистане: профессор Аамир Хан о лечении пациентов в провинции Хайбер-Пахтунхва и районах, граничащих с Афганистаном»
- «Борьба с ВГC в Пенджабе: местные эксперты делятся стратегиями достижения успеха»
- «Профессор Мухаммад Садик Мемон и доктор Зайгам Аббас об элиминации ВГC в провинции Синд»
- «Д-р Хума Куреши о национальной программе по элиминации ВГC в Пакистане»
Для получения дополнительной информации о более масштабных проблемах, вызванных заболеваниями печени, в Азиатско-Тихоокеанском регионе, ознакомьтесь со следующим видеоматериалом: «Вопросы и ответы с профессором Пирсом Чоу из Национального онкологического центра Сингапура».
Список литературы
[1] Qureshi H., Bile K.M., Jooma R., Alam S.E., Afridi H.U.R. Prevalence of hepatitis B and C viral infections in Pakistan: findings of a national survey appealing for effective prevention and control measures. East Mediterr Health J. 2010;16 Suppl:S15-23.
[2] WHO | 15 million people affected with hepatitis B and C in Pakistan: Government announces ambitious plan to eliminate hepatitis. WHO. Дата доступа: 21 апреля 2021 г.
[3] Lim A.G., Walker J.G., Mafirakureva N., et al. Effects and cost of different strategies to eliminate hepatitis C virus transmission in Pakistan: a modelling analysis. The Lancet Global Health. 2020;8(3):e440-e450.
