ビジョンから実行へ：バロチスタンはどのようにパキスタンのHCV撲滅ロードマップを進めているか

パキスタンは、世界で最もC型肝炎ウイルス(HCV)の感染率が高いです。全国的な有病率は4.3%であり、国内ではHCV感染者は1,000万人を超えると推定されています。しかし、その負担は地域によって偏りがあります。パンジャブとシンドゥが被害を受けており、有病率はそれぞれ6.7%と6.9%である一方、バロチスタンとハイバル・パクトゥンクワはかなり有病率は低くなっています。抗HCV有病率は約1.5%と1.1%、ＨＢｓ抗原有病率はそれぞれ約4.3%と1.3%です。しかし、その数は、より小さくても無視できません。首相のHCV撲滅プログラムの現在のプロジェクトコーディネーターであるShoaib Aziz Kurd博士が述べたように、バロチスタンだけでも、約7万人から8万人の人々がウイルスに感染しています。この課題の緊急性を認識し、パキスタン政府は、2030年までにHCVを撲滅するという世界保健機関(WHO)の目標に沿って、国のHCV撲滅計画に再びコミットしました。

国際経験から学ぶ：エジプトの事例

パキスタンの取り組みは、世界的なHCV撲滅キャンペーンと一致しており、大規模な検査・治療戦略を成功裏に実施したエジプトから特にインスピレーションを得ています。2018年に、エジプトは世界最大の国立HCVスクリーニング計画を開始し、そのようなアプローチが負担の大きい状況で実行可能かつ効果的であることを実証しました。このキャンペーンは、18歳以上の個人を1年以内にスクリーニングすることを目的としており、都市部と農村部に5800～8000のモバイルスクリーニングチームを展開しています。エジプトのプログラムの主な特徴は以下の通りです。

• • • • 確認検査および線維症評価のため、血清反応陽性者を治療センターに直ちに紹介。
      • 患者が携帯電話を介して登録し、結果および治療リマインダーを受け取ることを可能にするデジタルツールの使用。
      • 治療センターを接続した中央データベースを介した調整、患者の流れとフォローアップを改善。

  最初の7カ月間で、5000万人近くの人がスクリーニングを受け、220万人がさらなるケアのために紹介されました。このプログラムは、各国のHCV除去戦略のベンチマークとして広く見なされており、同様の疫学的および経済的プロファイルを有する国に貴重な運用上の洞察を提供してきました。

各国の対応と新たな取り組み

これは、HCVに取り組むパキスタンの最初の試みではありません。2007年に開始されたバロチスタン州管理プログラムは、最も初期の州主導の取り組みの一つでした。これらの初期の取り組みは、認識を高め、治療プロトコルを確立するのに役立ちましたが、規模、調整、および一貫した診断的適用範囲に関連する課題に直面しました。それから連邦のリセットが行われました。2019年には、首相のHCV撲滅イニシアチブを通じて、より包括的なアプローチが開始されました。COVID-19のパンデミックによって遅れたものの、このプログラムは2024年に連邦・州の調整がより強固になり再開されました。この取り組みの主な特徴は以下の通りです。

• • • • 2030年までに6,900万人をスクリーニングし、980万人を治療するという連邦の約束。
      • 連邦政府と州政府の間で資金調達の責任を共有。
      • 局所的に製造された直接作用型抗ウイルス薬(DAA)の使用
      • スクリーニングをプライマリケアサービスに統合し、診断検査室のインフラを拡大して、大量の検体を効率的に処理する戦略
      • ドアツードアのアウトリーチを含む、能動的および受動的なマススクリーニング
      • エンドツーエンドの患者追跡のための集中型電子医療記録(EMR)

バロチスタンでのスポットライト

2007年の肝炎州管理プログラムは診断、治療、予防の取り組みに焦点を当てていますが、新たに開始された首相の肝炎撲滅プログラムは、主にスクリーニングに重点を置いた独立したイニシアチブとして機能し、その後に診断と治療が続きます。第1段階では、バロチスタンの18の地区を対象とし、3年間で500万人の検診を目標としています。推定有病率の2.4%に基づくと、約70,000～75,000人が治療を必要とすると予想されます。バロチスタンの過去と現在の取り組みを支える重要な人物の1人がクルド博士です。クルド博士のキャリアは、パキスタンの公衆衛生制度への深い関与を反映しています。もともとは歯科医の訓練を受けましたが、プライマリーヘルスケア管理の修士号を取得した後、公衆衛生に移行しました。初期の役割は、結核(TB)制御プログラムのモニタリングおよび評価オフィサーを務め、グローバルファンドマラリア制御プログラムのプロジェクトマネージャーを務めることでした。これらの経験により、彼は疾患撲滅に関するシステムレベルの視点を得ました – 国際的なドナーと緊密に協力し、複数場所運営を調整し、疾患監視とフォローアップを管理しました。2020年に、クルド博士は、古いプログラムの下でバロチスタンのHCV管理のための州コーディネーターになりました。これにより、限定的な追跡、農村部のアクセスの障壁、断片化された診断の課題を直接目撃することとなりました。その役割における彼のリーダーシップは、新首相のHCVイニシアチブのバロチスタン展開をリードする自然な選択となりました。現在の役割では、クルド博士はプログラムの戦略的および運用上の輪郭を形成するのに役立っています。

アクセスの拡大：よりスマートでスケーラブルなHCV検査ネットワークの構築

首相のHCV撲滅プログラムは、サービスが不十分な人口に達することに重点を置いて、受動的および能動的なスクリーニング方法の両方を拡大することを目的としています。クルド博士はこう説明します。「私たちは受動的なスクリーニングにとどまらず、積極的なスクリーニングも行いたいと考えています。つまり、患者の家々を訪問して検査を行う方法です。」バロチスタンでは、このプログラムは2段階の診断アプローチを使用して、12歳以上の個人を対象としています。

• • • • 最初のスクリーニングは、迅速診断検査(RDT)キットを使用して実施します。
      • その後、反応性RDTの結果が得られた個体に対して、確認のためのPCR検査を実施します。

  このワークフローを大規模に可能にするために、血液試料は、スクリーニングセンター又はフィールド訪問中のいずれかに現場で収集され、遠心分離のために地区本部に輸送されます。そこから、検体は地方自治体本部に送られ、PCR確認が行われます。

WHOの事前認証を受けた診断による品質の確保

このプログラムの診断の骨格は、安全性、性能、品質において厳格なベンチマークを満たす検査を保証するグローバル基準であるWHO事前認証(PQ)in vitro診断(IVD)に基づいています。パキスタンのような国では、WHOが事前認証した検査を利用することは、以下を保証するために特に重要です。

• • • • HCV抗体の正確な検出
      • 信頼性の高い確認検査
      • 多様な医療環境にわたる診断プロセスに対する信頼

治療とデジタルモニタリングとの統合

PCRで陽性と判定された被験者には、各地区内の指定された薬局で治療が開始されます。これらの治療記録は、EMRシステムを通じて維持され、患者アウトカムの追跡の改善および州と連邦の保健当局との間の調整の強化を可能にします。

障害への取り組み：潜在的な課題と緩和戦略

バロチスタンのHCV撲滅パイロットの基礎は固く整っていますが、いくつかの運用上の課題が残っています。クルド博士は、これらの問題に対処するために導入される予想される障壁と初期の戦略の両方を概説しています。「資金調達は常に世界中で課題であり、連邦政府と州政府が必要な資源を動員するのに2年近くかかりました。幸いなことに、バロチスタンでは現在、資金を調達しています。連邦政府は今年700億ルピー程度の配分を目指しています」と述べます。それでも、国際的な資金提供は、取り組みを加速し、目標を期限内に達成する上で大きな支援となるでしょう。

環境および物流上の制約

当初より、実装には2つの大きな障害があると警告されていました。

1. 1. 夏の気温が45～50°Cを超える極端な気象条件、フィールドチームは野外スクリーニングの取り組みの間にかなりの物理的な負担がかかります。
   2. 特に遠隔地域における検体輸送のロジスティクス。コミュニティサイトから地域のラボへ、そして州の基準ラボに向かう血液検体の信頼性の高いフローを保証することは、ロジスティックおよび品質管理の懸念をもたらします。

代替の輸送及びインフラ利用

輸送ギャップを管理するために、従来の採血チューブの代わりに血漿分離カード(PSC)を使用することができます。これらは、試料の取り扱いにおけるより良好な安定性を提供し、コールドチェーン物流の維持が困難な地域で特に役立つことができます。「バロチスタンでは宅配サービスは一貫して利用できない」とクルド博士は語ります。「PCRベンダーが輸送に責任を負うかどうかを調査しています。あるいは、TBプログラムで使用されるものなどのローカルの輸送ネットワークを、地区内の試料移動に適合させることができます。」また、特に既にヒト免疫不全ウイルス(HIV)、結核、マラリアを取り扱っている施設において、グローバルファンドの支援を受けているプログラムの既存のインフラと統合することの重要性を強調しました。これらのサイトは、訓練されたスタッフおよび既存のサンプル移送システムを有し、拡張のための準備ができたプラットフォームを提供します。

データ統合と患者フォローアップの確保

以前の州のプログラムの一般的な課題は、スクリーニングや治療を受けた患者を追跡できないことでした。これに対処するために、新しいプログラムは、集中型EMRシステムを使用して以下を記録します。

• • • • 患者履歴
      • 診断結果
      • 治療のマイルストーン
      • フォローアップのリマインダー

  「EMR（電子医療記録）は、さまざまなスクリーニングや検査のデータを統合する統一システムとして機能します。」とクルド博士は説明します。「私たちはまた、以前の診断または治療の患者の自己報告の履歴を記録しているため、重複を回避し、結果をより良好に追跡することができます。」フォローアップの中断を最小限にするため、このプログラムでは最初の治療として2か月分を提供し、患者が3か月目に再来院するよう促します。予定通りに再来院しない場合は、受診してもらいケアの継続を促します。

民間部門との関わり：今後の機会

HCV撲滅における民間セクターの役割は、依然として進行中の開発分野です。マラリアや結核などの他の伝染病プログラムで官民パートナーシップが実施されていますが、バロチスタンでのHCVに対する同様の協力はまだ初期段階にあります。「一部の民間パートナーは、特にインフラや人員支援の提供に関心を示していますが、正式な検査室パートナーシップはまだ確立されていません」とカード書かせは語ります。民間の検査室を活用することで、診断能力の拡大、所要時間の短縮、都市部でのプログラムの展開の強化に役立つ可能性に対する関心が高まっています。保健省は現在、共有ガバナンス枠組みの下で、民間セクターの能力を公衆衛生の目標と一致させる機会を模索しています。

パイロットの立ち上げ：バロチスタン初のフィールドテスト

バロチスタンのパイロットプログラムは2025年7月に開始され、同州で首相のHCV撲滅プログラムが初めて現地で実施されました。運用モデルのテストと改良を実施するために、2つの地域（比較的資源が豊富な地域と遠隔地の地域）が選択されました。クルド博士によると、スクリーニングは各施設で4,000人の個人に対して実施され、わずか6日間で8,000人を対象としています。この時系列は、この地域における以前の公衆衛生キャンペーンの経験に基づいており、プログラム全体が展開されるときにマススクリーニングのペースとスケーラビリティをシミュレートすることを目的としています。

影響の計画：スケジュール、フェーズ、およびプログラムの目標

国のHCV撲滅プログラムは、2030年までにWHOの撲滅目標を達成することを目指して、6年間の地平線で設計されています。 大規模スクリーニングは1年以内に完了すると予想されますが、PCR試験及び処置の展開は、段階的予算配分のために、より長い期間にわたって行われます。クルド博士は、PCRキットの一部であるRDTキットと治療の一部は連邦政府が供給し、PCRと治療の残りのリソースは州政府が運営費用の管理と共に資金提供・調達すると説明しました。調達プロセスは現在進行中です。これが終わったら、全国で同時に各州の展開が進められます。

段階的PCR検査：実用的な必要性、戦略的リスク

議論の重要な課題のひとつは、PCR検査の段階的実施です。現行の計画では、初年度のスクリーニング時にRDTを用いた最初のスクリーニングのみが実施され、予算の公開スケジュールに応じて、PCR確認検査が今後2～3年間に広げられる可能性があります。このアプローチは、プログラムが行動を迅速に開始することを可能にしますが、潜在的なリスクをもたらします。PCR検査の遅延は以下をもたらす可能性があります。

• • • • 特に遠隔地または移動中の集団におけるフォローアップの喪失
      • 治療開始の遅れ・国民の信頼とプログラムの効率の低下

  ショアイブ博士はこれらの懸念を認めつつ、最終的なプロトコルはまだ評価中であり、患者の治療結果を損なうことなく実現可能であることを確認していると述べました。

指標からマイルストーンへ

成功は最終的に、スクリーニングや治療を受けた人数だけでなく、撲滅に向けた本当の進歩の指標である集団レベルのウイルス血症の減少によって測定されます。「私たちの評価項目は明確です」とクルド博士は述べます。「WHOが定めた無肝炎宣言の基準に取り組んでいます。ウイルス血症率の低減はその一翼を担うものですが、目標は2030年までに全面的に撲滅することです。バロチスタンでのパイロットの取り組みが国の規模を知らせるために設定され、パキスタンは今、極めて重要な瞬間に立っています。現地の資金の確保、診断の合理化、運用チームの動員など、基盤が整っています。今後の課題は、一貫した実行、患者エンゲージメント、長期的なモニタリングへのコミットメントです。

  パキスタンおよびアジア太平洋地域におけるHCVの増加する負担の詳細については、以下のケーススタディを参照してください。 Lab Insights:

• • • • Pakistan’s national HCV elimination program: insights from Dr Huma
      • Qureshi HCV screening in Egypt: key elements of a successful national screening
      • programme HCV elimination in Pakistan: Inghts from Dr Zaigham
      • Abbas HCV elimination in Northern Pakistan: Prof Aamir Khan on treating patients in the KPK province and the Afghan
      • borderlands: local experts share
      • HCV in Sindh: Muhammad Sadik Memon教授とDr Zaigham Abbasによる知見