パキスタンにおけるHCV排除について：Dr Zaigham Abbas氏の見解

本記事は、パキスタンおよび世界のその他の高リスク国におけるC型肝炎（HCV）排除を取り上げるシリーズの一部です。このシリーズの次の記事では、パキスタンのシンド州とパンジャーブ州を取り上げます。記事の末尾までスクロールすると、全リストをご覧いただけます。 

C型肝炎ウイルス（HCV）は、パキスタンにおける主要な公衆衛生上の懸念事項です。パキスタンは世界有数の高いHCV感染率を示しており、毎年約24,000件のHCV関連死亡が報告されています。パキスタンの保健当局の関心がCOVID-19パンデミックに移った後も、HCV関連疾患（非代償性肝硬変や肝細胞癌など）は、SARS-CoV-2によるものよりも多くの人が1日当たりで亡くなっています。

この問題を管理下に置くための戦略を明らかにするため、Lab Insightsチームは、パキスタン・カラチのZiauddin University Hospitalで胃腸病センター長を務めるDr Zaigham Abbas氏に話を聞きました。 また、Dr Abbas氏はパキスタン肝疾患学会（PSSLD）の会長として、同国のHCV排除に向けた取り組みに中心的な役割を担っています。

パキスタンにおけるHCV有病率が高い要因について解説します

パキスタンでHCV有病率が高い理由のひとつは、適切なスクリーニングが行われていないことです。「感染源となっている『見つかっていない多数の人』を特定できていません」とAbbas氏は話します。「多くの啓発活動が行われているにもかかわらず、依然として大きな課題です」と述べています。

適切に検出されないまま放置されると、感染は集団内で広がり続けます。院内感染も多く報告されています。「遠隔地や小規模な町では、適切な滅菌設備が整っていない状況です」とAbbas氏は指摘します。「民間療法や不適切な治療行為が根強く残っており、血液の適切なスクリーニングも十分に実施されていません」と述べています。

大きな課題のひとつは、静脈内注射が他の治療より効果的だという根強い考え方です。「1人あたり年間およそ8〜14回の静脈内注射を受けていると推定されています」「こうした注射の9割以上は、本来まったく必要のないものです」とAbbas氏は説明します。さらに、こうした注射の多くは、シリンジを再使用したり、患者ごとに個人用防護具を交換しなかったりする不適切な手技で行われています。

不適切な滅菌処理が問題となる場面には、入れ墨、イヤーピアス、同じカミソリの刃を複数の人に使用する「旅行理髪師」なども含まれます。

パキスタンのHCVスクリーニングの状況におけるHCV負荷

パキスタンのHCVスクリーニングの現状「数百万を超える不足」を明らかにし、HCV感染の流れを止めるために、過去数十年の間に、いくつかのHCVスクリーニングプログラムが国の政府と州当局によって開始しています。しかし、こうしたプログラムの多くは最終的にさまざまな理由で優先度が下げられ、現在、全国的なスクリーニング制度は実施されていません。

例えば2005年には、州政府の肝炎対策プログラムによって多数のセンチネルサイトが設置され、診断や治療施設が整備されましたが、その後これらの事業は資金が引き上げられ、プライマリケアに振り向けられました。国はその後、2019年にHCVの予防・検査・治療を全国的に強化する政策を示しましたが、COVID-19の影響で実施が遅れています。

「状況が落ち着いたら、本格的なプログラムを再開できると期待していますが、WHO が掲げる「2030 年までに患者の 90％を診断し、80％を治療し、死亡率を 65％減少させる」というすべての目標を達成できるとは思っていません、と Dr Abbas は述べています。

現在、HCVスクリーニングは、主に消化器科外来での診療時、献血時の血液バンク、さらに雇用時の健康診断の一環として実施されています。非政府組織も、各地で「マイクロエリミネーション」キャンペーンを展開しており、流行地域ではPOC（ポイントオブケア）検査を実施する取り組みも行っています。

地域のスクリーニングプロトコル

Iスクリーニングサービスにアクセスできる一部の患者では、一次スクリーニングは通常、診療の場でICT迅速イムノクロマトグラフィー検査デバイスを用いて実施されています。PCR検査は、地方でも実施可能な施設が広く整備されていることから、HCVの確定検査として一般的に使用されています。ただし、検査の質や機器の維持管理については、改善の余地があります。

補助的な検査をプライマリケアのプロトコルに組み込むことも検討されています。これらには、肝機能検査、超音波検査、血液検査、B型肝炎ウイルス検査が含まれており、いずれも治療方針の決定に影響を与える可能性があります。 線維化の程度は、通常FIB-4スコアやAPRIスコアを用いて評価されています。文献では費用対効果の高い尺度として示唆されていますが[3]、再スクリーニングは、通常の献血ドナーを除いて実施されていません。

PSSLDは、地域の能力構築を支援するため、HCV感染のスクリーニング、リスク因子の特定、治療、予防の方法をプライマリケア医に教えることを目的とした「Teach Hepatitis」プログラムを開始しました。本プログラムは、全4〜5回の週次コースで構成され、各回は2時間です。「スクリーニングだけでなく、治療の提供方法についても教育しているため、HCPは誰かがICTでHCV陽性と判定された場合、次のステップでどのような検査を行うべきか、他にどのような検査を行うべきかを知っています」とAbbas医師は説明します。

パキスタンで得られた主要な知見

パキスタンとアジア各地での経験に基づき、Dr Abbasは、同様の社会経済的プロファイルを持ち、HCVスクリーニングと排除プログラムの導入を目指す国々に向けて4つの助言を示しています。

1. 政府の資金は極めて重要です。「状況の深刻さを政治家に認識させるために、政府への働きかけを続けてください。最初に十分な反応が得られなくても、落胆しないでください」
2. 堅牢な費用対効果モデルの構築 「可能であれば、患者をスクリーニングし、治療や予防策につなげてください。これは費用対効果に優れており、長期的には医療費全体の削減につながります」
3. 医療従事者の教育・訓練の強化 「各国では、家庭医やプライマリケア医が適切に診断し治療を行えるよう、教育の取り組みが進んでいます。検査機器の取り扱いに関する検査技師の教育にも注力する必要があります。」
4. 「マイクロエリミネーション」戦略を検討することも重要です。 「肝炎の有病率が高い地域を特定し、その地域で有病率を押し上げている要因を評価することが必要です。プログラムの中には、治療に重点を置き、医療へのアクセスが限られている人々に薬剤を提供する取り組みもあります。」

パキスタンおよびアジア太平洋地域におけるHCVの増大する負担について詳しく知るには、以下のケーススタディをご覧ください。

• エジプトにおけるHCVスクリーニング：成功した国家的スクリーニングプログラムの主要要素
• パキスタン北部におけるHCV elimination：Prof Aamir KhanがKPK州およびアフガン国境地域における患者治療について述べています
• PunjabにおけるHCV対策：現地の専門家が成功に向けた戦略を紹介しています
• Sindh州におけるHCV elimination パキスタンの国家HCV elimination programme：Prof Muhammad Sadik MemonおよびDr Zaigham Abbasによる考察
• パキスタンの国家HCV elimination programme：Dr Huma Qureshiによる考察

アジア太平洋地域における肝疾患がもたらす幅広い課題について詳しく知るには、こちらの動画をご覧ください National Cancer Centre SingaporeのProf Pierce ChowによるQ&A

参考文献：

[1] Qureshi H, Bile KM, Jooma R, Alam SE, Afridi HUR.パキスタンにおけるB型およびC型肝炎ウイルス感染症の有病率：効果的な予防および管理措置の必要性を示す全国調査の結果です。 East Mediterr Health J.2010;16 Suppl:S15-23.

[2]WHO｜パキスタンにおける1,500万人のB型およびC型肝炎感染者に対し、政府は肝疾患の撲滅を目指す意欲的な計画を発表しています。WHO。2021年4月21日アクセス。

[3] Lim AG, Walker JG, Mafirakureva N, et al.パキスタンにおけるC型肝炎ウイルス伝播排除に向けた複数の戦略の効果と費用：モデリング解析。The Lancet Global Health.2020;8(3):e440-e450.