บทความนี้เป็นส่วนหนึ่งของชุดบทความเกี่ยวกับการกำจัดไวรัสตับอักเสบซี (HCV) ในปากีสถานและประเทศที่มีความเสี่ยงสูงอื่นๆ ทั่วโลก บทความที่จะเผยแพร่ต่อไปในชุดนี้จะครอบคลุมจังหวัดสินธ์และปัญจาบของปากีสถาน เลื่อนไปที่ท้ายบทความเพื่อดูรายการทั้งหมด
ไวรัสตับอักเสบซี (HCV) เป็นปัญหาสุขภาพที่สำคัญของประชาชนในปากีสถาน ประเทศนี้มีอัตราการติดเชื้อ HCV สูงที่สุดแห่งหนึ่งของโลก และรายงานผู้เสียชีวิตที่เกี่ยวข้องกับ HCV ประมาณ 24,000 รายในแต่ละปี แม้ว่าความสนใจจากหน่วยงานด้านสุขภาพของปากีสถานจะเปลี่ยนไปสู่การระบาดใหญ่ของ COVID-19 แต่ภาวะที่เกี่ยวข้องกับ HCV เช่น ภาวะตับแข็งระยะสุดท้าย และมะเร็งตับ ยังคงคร่าชีวิตผู้คนในแต่ละวันโดยเฉลี่ยมากกว่าไวรัส SARS-CoV-2
เพื่อทำความเข้าใจกลยุทธ์ในการควบคุมปัญหานี้ให้ดียิ่งขึ้น ทีมงาน Lab Insights ได้พูดคุยกับ ดร. Zaigham Abbas หัวหน้าแผนกทางเดินอาหารและตับ ที่โรงพยาบาลมหาวิทยาลัย Ziauddin, คลิฟตัน การาจี, ปากีสถาน Dr Abbas ยังดำรงตำแหน่งเป็นนายกสมาคมปากีสถานเพื่อการศึกษาโรคตับ (PSSLD) และมีส่วนร่วมอย่างแข็งขันในความพยายามในการกำจัดเชื้อ HCV ของปากีสถาน
ปัจจัยขับเคลื่อนความชุกของเชื้อ HCV ที่สูงในปากีสถาน
ในบรรดาหลายสาเหตุที่ทำให้ความชุกของเชื้อ HCV ในปากีสถานสูง การคัดกรองที่ไม่เพียงพอเป็นปัจจัยสำคัญ Dr Abbas กล่าวว่า “เราไม่สามารถค้นหาผู้คนหลายล้านคนที่หายไป ซึ่งเป็นแหล่งที่มาของการติดเชื้อได้อย่างแท้จริง” “นี่เป็นปัญหานี้ยังคงอยู่ แม้ว่าจะมีการรณรงค์สร้างความตระหนักรู้ต่อสาธารณะทั้งหมดแล้วก็ตาม”
เมื่อตรวจไม่พบ โรคก็ยังคงแพร่กระจายไปทั่วประชากร การแพร่เชื้อในโรงพยาบาลเป็นเรื่องปกติ Dr Abbas ตั้งข้อสังเกตว่า “ในพื้นที่ห่างไกลหรือเมืองเล็กๆ ไม่มีสิ่งอำนวยความสะดวกในการฆ่าเชื้อที่เหมาะสม” “ยาแผนโบราณและการหลอกลวงยังคงมีอยู่ และการคัดกรองเลือดที่เหมาะสมยังไม่ได้รับการดำเนินการอย่างถูกต้อง”
ปัญหาสำคัญอย่างหนึ่งคือความเชื่อที่ฝังใจว่าการฉีดยาเข้าหลอดเลือดดำ (IV) มีประสิทธิภาพมากกว่ายาอื่นๆ “มีการประมาณการว่าเราได้รับการฉีดยาเข้าหลอดเลือดดำ 8-14 ครั้งต่อปีต่อคน” Dr Abbas กล่าวว่า “กว่า 90% ของการฉีดยาเหล่านี้ไม่จำเป็นเลย” ยิ่งไปกว่านั้น การฉีดยาส่วนใหญ่เหล่านี้ทำภายใต้การปฏิบัติที่ไม่ปลอดภัย เช่น การใช้เข็มฉีดยาซ้ำ และการไม่เปลี่ยนอุปกรณ์ป้องกันส่วนบุคคลระหว่างผู้ป่วย
สถานการณ์อื่นๆ ที่การฆ่าเชื้อที่ไม่เหมาะสมเป็นปัญหา ได้แก่ การสัก การเจาะหู และ “ช่างตัดผมเร่ร่อน” ที่ใช้ใบมีดโกนอันเดียวกันจากคนหนึ่งไปยังอีกคนหนึ่ง
ภาระ HCV ในปากีสถาน
ภูมิทัศน์การคัดกรอง HCV ของปากีสถาน เพื่อช่วยเปิดเผย “ผู้คนนับล้านที่หายไป” และยับยั้งการระบาดของการติดเชื้อ HCV รัฐบาลแห่งชาติและหน่วยงานระดับจังหวัดได้ริเริ่มโครงการคัดกรอง HCV หลายโครงการในช่วงไม่กี่ทศวรรษที่ผ่านมา อย่างไรก็ตาม ส่วนใหญ่ท้ายที่สุดก็ถูกลดความสำคัญลงเนื่องจากสาเหตุต่างๆ และไม่มีโครงการคัดกรองระดับชาติที่ดำเนินการอยู่ในปัจจุบัน
ตัวอย่างเช่น ในปี 2548 โครงการควบคุมไวรัสตับอักเสบระดับจังหวัดนำไปสู่การจัดตั้งสถานที่เฝ้าระวังจำนวนมากพร้อมด้วยสิ่งอำนวยความสะดวกในการวินิจฉัยและรักษา แต่เงินทุนสำหรับโครงการเหล่านี้ถูกเปลี่ยนเส้นทางไปสู่การดูแลปฐมภูมิในภายหลัง รัฐบาลแห่งชาติได้ประกาศนโยบายทั่วประเทศเพื่อเพิ่มการป้องกัน การตรวจหา และการรักษา HCV ในปี 2562 ในเวลาต่อมา แต่นับตั้งแต่นั้นมาก็ถูกเลื่อนออกไปเนื่องจากโควิด-19
Dr Abbas กล่าวว่า “ผมหวังว่าเมื่อสถานการณ์ต่างๆ คลี่คลายลง เราจะสามารถเริ่มโครงการจริงจังได้ แต่ผมไม่คิดว่าเราจะบรรลุเป้าหมายทั้งหมดที่ WHO กำหนดไว้ภายในปี 2030 ได้ นั่นคือ ผู้ป่วย 90% ควรได้รับการวินิจฉัย ผู้ป่วย 80% ควรได้รับการรักษา และอัตราการเสียชีวิตควรลดลง 65%”
ในปัจจุบัน การคัดกรอง HCV ส่วนใหญ่เกิดขึ้นในคลินิกทางเดินอาหารสำหรับผู้ป่วยที่มาพบแพทย์ในธนาคารเลือดสำหรับผู้บริจาคและเป็นส่วนหนึ่งของข้อกำหนดการจ้างงาน องค์กรพัฒนาเอกชนก็กำลังดำเนินการรณรงค์ “การกำจัดแบบย่อย” ที่แตกต่างกันออกไป ซึ่งบางส่วนเกี่ยวข้องกับการทำการทดสอบ ณ จุดดูแล (POC) ในพื้นที่ที่มีความชุกสูง
ระเบียบปฏิบัติการคัดกรองในท้องถิ่น
สำหรับกลุ่มผู้ป่วยที่สามารถเข้าถึงบริการคัดกรอง การคัดกรองเบื้องต้นมักจะเกิดขึ้น ณ จุดดูแล โดยใช้อุปกรณ์อิมมูโนโครมาโตกราฟีอย่างรวดเร็ว (ICT) โดยทั่วไปจะใช้ PCR สำหรับการทดสอบ HCV เพื่อยืนยัน เนื่องจากมีสิ่งอำนวยความสะดวกอย่างแพร่หลาย แม้ในพื้นที่ชนบท (แม้ว่าจะมีช่องว่างสำหรับการปรับปรุงในแง่ของคุณภาพการทดสอบและการบำรุงรักษาอุปกรณ์)
การทดสอบเสริมอาจรวมอยู่ในระเบียบปฏิบัติการดูแลปฐมภูมิด้วย ซึ่งรวมถึง การทดสอบการทำงานของตับ อัลตราซาวด์ การนับเม็ดเลือดสมบูรณ์ และการทดสอบไวรัสตับอักเสบชนิดบี ซึ่งทั้งหมดสามารถส่งผลต่อการตัดสินใจในการรักษา ระดับของพังผืดในผู้ป่วยมักจะวัดโดยใช้คะแนน FIB-4 หรือ APRI แม้ว่าจะมีการแนะนำในเอกสารวิชาการว่าเป็นมาตรการที่คุ้มค่า แต่ไม่มีการคัดกรองซ้ำ ยกเว้นในผู้บริจาคโลหิตประจำ
เพื่อช่วยสร้างขีดความสามารถในท้องถิ่น PSSLD ได้เปิดตัวโครงการ “สอนโรคตับอักเสบ” ซึ่งประกอบด้วยหลักสูตร 4-5 สัปดาห์ แต่ละหลักสูตรใช้เวลา 2 ชั่วโมง โดยมีเป้าหมายเพื่อสอนแพทย์เวชปฏิบัติปฐมภูมิเกี่ยวกับวิธีคัดกรอง ระบุปัจจัยเสี่ยง รักษา และป้องกันการติดเชื้อ HCV Dr Abbas อธิบายว่า “เรายังให้ความรู้เกี่ยวกับวิธีการรักษาด้วย ไม่ใช่แค่การคัดกรอง เพื่อให้บุคลากรทางการแพทย์ทราบว่า หากมีผู้ใดทดสอบ HCV เป็นบวกด้วย ICT ขั้นตอนต่อไปควรเป็นอย่างไร และควรทำการทดสอบอื่นๆ อะไรบ้าง”
บทเรียนสำคัญจากปากีสถาน
จากประสบการณ์ของเขาในปากีสถานและทั่วเอเชีย Dr Abbas ได้ให้คำแนะนำสี่ข้อแก่ประเทศอื่นๆ ที่มีลักษณะทางเศรษฐกิจและสังคมคล้ายคลึงกัน ซึ่งต้องการดำเนินโครงการคัดกรองและกำจัด HCV
- เงินทุนสนับสนุนจากภาครัฐมีความสำคัญอย่างยิ่ง “กดดันรัฐบาลอย่างต่อเนื่องเพื่อให้นักการเมืองตระหนักถึงความรุนแรงของสถานการณ์ และอย่าท้อแท้หากในตอนแรกคุณไม่ได้รับการตอบสนองที่เหมาะสม”
- พัฒนารูปแบบความคุ้มค่าของค่าใช้จ่ายที่แข็งแกร่ง “หากคุณสามารถทำได้ ให้คัดกรองและเชื่อมโยงผู้ป่วยเข้ากับการรักษาและมาตรการป้องกัน ซึ่งจะคุ้มค่าและจะลดค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพโดยรวมในระยะยาว”
- ปรับปรุงการฝึกอบรมบุคลากร “สมาคมต่างๆ กำลังพยายามฝึกอบรมแพทย์ประจำครอบครัวและแพทย์ปฐมภูมิเกี่ยวกับวิธีการวินิจฉัยและรักษาผู้ป่วยอย่างเหมาะสม” เราจำเป็นต้องมุ่งเน้นที่การฝึกอบรมบุคลากรในห้องปฏิบัติการเกี่ยวกับวิธีการใช้งานอุปกรณ์ด้วย”
- พิจารณากลยุทธ์ “การกำจัดแบบย่อย” “ระบุพื้นที่ที่มีความชุกสูง และประเมินพื้นที่เหล่านั้นเพื่อหาปัจจัยที่นำไปสู่ความชุกของไวรัสตับอักเสบที่สูง บางโครงการเหล่านี้มุ่งเน้นไปที่การรักษาและจัดหายาให้กับผู้ที่เข้าไม่ถึง”
หากต้องการเรียนรู้เพิ่มเติมเกี่ยวกับภาระ HCV ที่เพิ่มขึ้นในปากีสถานและเอเชียแปซิฟิก โปรดดูกรณีศึกษาอื่นๆ เหล่านี้ใน Lab Insights:
- การคัดกรอง HCV ในอียิปต์: องค์ประกอบสำคัญของโครงการคัดกรองระดับชาติที่ประสบความสำเร็จ
- การกำจัด HCV ในปากีสถานตอนเหนือให้เหมดไป: Prof Aamir Khan เกี่ยวกับการรักษาผู้ป่วยในแคว้นไคเบอร์ปัคตุนควาและพื้นที่ชายแดนอัฟกานิสถาน
- การติดตาม HCV ในปัญจาบ: ผู้เชี่ยวชาญท้องถิ่นแบ่งปันกลยุทธ์สู่ความสำเร็จ
- การกำจัด HCV ในจังหวัดสินธ์: ข้อมูลเชิงลึกจาก Prof Muhammad Sadik Memon และ Dr Zaigham Abbas
- โครงการกำจัด HCV ระดับชาติของปากีสถาน: ข้อมูลเชิงลึกจาก Dr Huma Qureshi
หากต้องการเรียนรู้เพิ่มเติมเกี่ยวกับความท้าทายจากโรคตับในเอเชียแปซิฟิก สามารถดูวิดีโอนี้ ถาม-ตอบกับ Prof Pierce Chow จากสถาบัน National Cancer Centre Singapore
ข้อมูลอ้างอิง:
[1] Qureshi H, Bile KM, Jooma R, Alam SE, Afridi HUR. Prevalence of hepatitis B and C viral infections in Pakistan: findings of a national survey appealing for effective prevention and control measures. East Mediterr Health J. 2010;16 Suppl:S15-23.
[2] WHO | 15 million people affected with hepatitis B and C in Pakistan: Government announces ambitious plan to eliminate hepatitis. WHO. Accessed April 21, 2021.
[3] Lim AG, Walker JG, Mafirakureva N, et al. Effects and cost of different strategies to eliminate hepatitis C virus transmission in Pakistan: a modelling analysis. The Lancet Global Health. 2020;8(3):e440-e450.
